黄煌经方 | 2022国际经方大会学习连载（五十六）

经方合方应用的思路与体会

熟悉经方汤证是临床运用经方的基础，也是国内外经方大家公认的应用经方路径。对经典中每张处方适应症掌握越熟练，应用起来就越得心应手。

黄煌教授多年来研究的“方﹣证﹣人”（方-病-人）模式应该说是对经方方证的深化与规范，对临床使用非常有参考意义。

沈某华，男，60岁，湖州长兴人，农民。2020年7月12日诊：食道肿瘤手术后一年。近三月来稍食不慎即易水泻，每天2~3次，时或脘腹疼痛，消瘦近10斤，胃纳及睡眠尚可，口干不欲饮，苔黄腻质稍红偏胖嫩，脉小弦少力，曾在他医处用过健脾、清热燥湿等方剂效果不显，方用乌梅丸合理中汤。

炒党参10、炒白术10、炙甘草6、淡干姜6、鸟梅10、炙桂枝10、熟附块10先煎、炒黄柏10、真川连5、全当归10、川椒5、北细辛3（单位均为克，以下同），七帖。

2020.7.19复诊：诉泄泻已止，每天大便一次成形、胃纳正常，略有进食时哽噎感，苔薄腻质偏胖边围稍嫩，脉小弦，拟健脾化湿。参苓白术散加减巩固。

半年后因感冒来诊，谓大便正常，胃口较好，体重恢复常态。

此患者主要症状就是大便溏泄较久，时有脘腹疼痛，口干不欲饮，结合手术史，符合《伤寒论》第338条乌梅丸治寒热互现之“久利”，舌苔黄腻为有湿热，舌质胖为中阳不足，故与理中丸相合，取效较快。

《伤寒论》针对小柴胡汤有“但见一证便是，不必悉具”的论述，后世临床医生将其推广到所有经方，但临床上一般应以主证吻合效果更好。

舌象可以作为重要依据，理解为黄煌教授的“方﹣证﹣人”中“人”的缩影，因为舌质也代表了这个人的体质情况。

张仲景创立的六经辨证，继承了“八纲辨证”的核心，并使其能够真正具体运用于临床，六经辨证既包含了六经隶属脏腑，也包括了六经循行的部位，因此，也是运用经方的抓手。

孙某碧，女，51岁。重庆人。2022.07.04初诊：心悸胸闷多次住院，冠状动脉造影：心肌桥，冠状动脉轻度狭窄，诊断“冠状动脉粥样硬化”，一直服用西药，近半年来胸闷心悸时发，发时肩背拘紧难受，但无胸骨后压榨样疼痛，胃纳可，睡眠欠佳，神疲乏力，大便日一行，近2日大便偏稀色深。苔白腻质淡胖中条裂，脉弦紧。方用葛根汤、四逆散和枳实薤白桂枝汤合方。

全瓜萎10、薤白头10、炙桂枝10、生麻黄9先煎、炒白芍20、炙甘草6、粉葛根20、炒柴胡10、炒枳实10、真降香10、生姜三片、红枣6枚，七帖。

2022.07.11复诊：服方后，肩背拘紧、胸闷心悸均缓解，纳可便调，睡眠欠佳，舌苔薄腻舌质偏淡，继用四逆散、枳实薤白桂枝汤合归脾汤合方。七帖服后睡眠改善，心悸胸闷未发。

本例虽有心血管方面检查异常，但临床症状以肩背拘紧、胸闷心悸为主诉，考虑太阳经脉循行部位以及厥阴肝经循行部位为主，判断为太阳经气输布不利、肝经气机条达不畅，遂用葛根汤、四逆散和枳实薤白桂枝汤合方而取效。葛根汤是入太阳经，四逆散入肝经，枳实薤白桂枝汤现在也已经证实对冠心病、冠状动脉供血不好有较大的疗效。

中医临床思维过程中的判断思维，要点就是把临床疾病的病因、病机分析清楚，为治疗和用药提供依据。临床上把一些疑难病症辨析清楚，也为运用经方提供依据。

潘某月，女，32，杭州人。2020.6.15初诊：二年来，每年有四个月发作，每次发作多在季节变化时，且延10天许，发时每每食后即吐，吐出食物和水，大便先二天解溏，每天2-3次，其后正常，胃肠镜检查无异常。平时无明显不适，月经正常，本月6日来潮。现发作二天，神疲乏力。苔薄腻舌质偏黯脉小弦少力，方用小柴胡汤与五苓散合方。

炒柴胡10、炒黄芩10、姜半夏12、炙甘草6、炙桂枝10、炒白术10、茯苓15、泽泻20、猪苓10、石菖蒲10、阳春砂6后下，生姜、大枣自加。七帖。

2020.6.22复诊：上方服用三帖后呕吐症状即缓解，自觉胃口较好，精神振作，二便正常，偶有腰酸。苔薄腻质偏黯脉小弦，改用五苓散、四逆散合方加味，七帖。

后建议每当季节变化前服用小柴胡汤与五苓散合方七帖，至今未发作过。

本案例较为少见，属较典型的人与自然不和谐，按《圆运动的古中医学》所说“中气如轴，四维如轮”，当人体气机的升降浮沉不能与自然界变化合拍则必然出问题，此患者即属饮邪内伏而上下枢机不利，每遇季节变化则易发作。患者食入即吐食物与水，是内有寒饮之证，也与《伤寒论》74条五苓散水逆证相符。小柴胡汤本是止呕良方，尤其《伤寒论》230条服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的作用机理，更为此案运用提供了依据，故两方合用彰显神效。

中医认为，人体机能是以五脏为中心的统一生命体活动形式，因此，脏腑辨证也成为临床最常用、最实用的辨证方法，熟练掌握脏腑功能特点，也是临床运用经方的有效途径。

（这是一个通过微信远程诊疗的病例）

高某，男，50岁，东北辽源人。2022年3月17日微信远程诊疗：有糖尿病史多年，未正规治疗。2022年春节后出现全身水肿，面色黧黑，白日嗜睡难醒，视物不清，夜里呓语难安，胃不思纳，大小便不利，当地医院检查胸腔积水，空腹血糖8.6、肌酐140，诊断为糖尿病肾病综合征（心衰、肾衰），舌苔淡黄腻根较厚舌质紫黯。我建议住院，但因其刚出院11天，又加当地新冠疫情管控较严，不愿再住，要求中药治疗。方用真武汤、五苓散、桂枝茯苓丸合方。

熟附子15先煎、茯苓15、炒白术12、赤芍15、生姜三片自加、泽泻30、猪苓10、制桂枝12、丹皮12、桃仁10、益母草15、制大黄12后下。七帖

服方后症状大减，略作加减再服七帖，其家人微信原话：“我弟现在不仅症状没了，眼睛也开始转好了。原来右眼视力只有光感，轮廓都看不清，现在已经能看稍大点字了，而且腿部肌肉也增强了。” “我弟病情最重时，浑身水肿、心肺积水、痛风、肾炎、视网膜病变、心衰、尿蛋白、肌酐高、睡不好、呓语不休，家里人都睡不好。我老爸都90岁了，因为老儿子都哭了好几回。真不知道怎么感谢老师了。”嘱病人去当地医院肾病科和内分泌科再做检查并正规治疗糖尿病肾病。后家人告知，各项指标均明显改善。

略作说明一下，这个病人的哥哥是市政协委员，曾经到湖州来调研，我接待过他们。他们知道我是一个中医，患者的哥哥也是一个业余中医爱好者，称我为老师。之后碰到一些疾病，亲戚朋友生病都通过微信叫我看，效果都比较好。

该患者虽未面诊，但综合舌症，判断是肾阳虚衰、气不化水、水饮凌心、瘀血内阻（夜间糊语）。首先要解决水和血运行失常的问题，肾主水，心主血，二脏同属少阴，故予真武汤、五苓散温肾化水，桂枝茯苓丸温通心脉，心肾同治，则力挽颊势。

千百年来，《伤寒论》注家可谓汗牛充栋，个人觉得，除了名家的注释外，学习一些临床医家的心得感言，特别是近现代名家如胡希恕、刘渡舟、黄煌教授等论述，可以打开运用经方的思路。

舒某，女，38岁，湖州市长兴县人，银行职员。2019年10月21日初诊：近五年秋冬季节易发咳嗽，发时咳嗽剧烈，遍用中西药或输液治疗效果不显，须咳2-3个月方止，咳剧时夜间无法入睡，或有呕吐或小便带出，此次发作一周，干咳无痰，胃纳一般，大便偏稀，胸部 CT 示大致正常，肺功能测定示气道高反应，舌苔薄腻舌质偏红，脉小弦略数，曾在多处看过中医，见多用润肺止咳中药，效果不住。遂拟小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤合方。

制桂枝10、蜜麻黄6、炒白芍10、炙甘草6、北细辛3、姜半夏12、五味子9、生姜三片自加、大枣6枚、白杏仁10、制厚朴10。七帖。

2019年10月28日复诊：前方服后，咳嗽大减，夜间已能安然入睡，咳出白痰不多，胃纳一般，大便成形，口渴不甚，舌苔薄腻舌质淡红，原方去生姜、大枣、厚朴，加炒党参10、炒白术10、茯苓12、陈皮10。再服七帖，咳嗽已止。

本例咳有五载，可归属“喘家”，但其干咳无痰，且用润肺止咳不效，恐非肺阴不足所致。忆及清代名医陆渊雷评价小青龙汤谓：“发表之功低于麻黄，胜于桂枝，而镇咳之力则至优”，故予小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤取效，也突破了原先小青龙汤只治咳嗽吐泡沫白痰的桎梏，可见他人经验不可不学也。

随着国内外经方热的兴起，对经方的各类研究层出不穷，许多现代实验研究成果，给了我们很多启迪，因此，与时俱进，关注新进展，也为我们运用经方提供了依据。

杨某，女，35，湖州市吴兴区人，政府官员。2021.11.15初诊：有下肢银屑病近10年，每至夜间易痒，月经常不准，需服药后则准（现服用优思明），但近5个月来，每次经来第一天则右眼内眦疼痛甚则呕吐，需卧床休息，胃纳正常，二便尚可，苔薄腻舌下静脉略粗，脉小弦略数，桂枝茯苓丸合五苓散加味。

炙桂枝10、茯苓15、焙丹皮12、桃仁10、赤芍15、炒白术10、泽泻30、猪苓10、散红花8、川牛膝12、炙甘草6、益母草12。七帖。

2021.11.22：月经未至，银屑病瘙痒已缓，纳可便调，苔薄腻质淡黯脉小弦，原方巩固，七帖。

2021.11.29：月经昨来量偏少，无头痛腹痛，胃纳及二便尚可，下肢无瘙痒，面部有痘疹，汗出上半身，苔薄腻质胖脉小弦，拟养血疏达。当归芍药散合桂枝茯苓丸合小柴胡汤，七帖。

2021.12.06：此次月经上月28日来潮，5天罢，经量不多，经来第三四天，有轻度头痛，纳可，便调，瘙痒未作，苔薄腻质淡红脉沉细弦，以桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，嘱隔日一帖，并停用雌激素。至今年5月，月经基本正常，无头痛、皮肤瘙痒，嘱中药改为经前一周服用七帖，以巩固疗效。

该患者素有牛皮癣夜间瘙痒，因月经不正常服用激素后，出现经来头痛剧烈、呕吐，经他医用驱风通络止痛中药效果不显，印象很深曾在文献中看到日本学者矢数道明有关五苓散可减轻脑膜局限性浮肿的研究报道，且用五苓散治疗头痛伴呕吐患者有较好疗效，该患者有头疼呕吐，还有牛皮癣以晚间瘙痒为主，具有瘀血之征，故用五苓散与桂枝获苓丸合方加减坚持服用，不仅经来头痛呕吐缓解，皮肤瘙痒也未作，且停用半年激素，月经基本正常。

魏明老师简略扼要地阐明了经方合用的初衷，即：

1. 疾病谱的改变

2. 经方原方剂量问题

3. 经典示范

4. 临床的效果

这实际上给出了合方的目标和原则，既不为标新立异，求奇求变而合方；也不使合方变成盲目的对症处方，变成乱枪打鸟。

魏明老师从六大方面分享了使用合方的思路和体会，这份凝聚着40年临床实践的经验，着实令我感念万分。

贾春华教授在《知道合方：合方临床三十年得失录》书中提出：“合方”远比以药物重新组方来得更为直接、简捷。走合方之路是一条捷径，就类似站在了巨人的肩膀上一般。之所以使用合方，而不是单纯药味的加减，是出自合方者对已知相合方剂的信任，这种信任复源于对已经方剂的经验，比随机加减药味的疗效尤为可信或直接。

读娄绍昆教授的书，时时看到“药基”这一概念。娄老认为，把整个《伤寒论》的药基证合起来也不过就是十几种，而这十几种就可以派生出近百种的药方。在《一方一针解<伤寒>》中，娄老对药基更是强调，对书中出现的所有经方都会做细致的组成（药基）分析。

于是我想到，张仲景的确是名副其实的“集大成者”，他不仅仅是将前人成果收集起来，更是做了相当大工作量的整理和规范，将在漫长无际的前经方时代形成的单方或小方加以合并、然后确定下来。从这个意义上来说，仲景正是在做合方的工作，是一种广义的守正创新。

黄煌教授善于使用合方。黄师认为，因为病情复杂，个人的体质有差异，合方体现了中医因人制宜，随证论治的精髓；因为病种比较多，各种病的转归也不一样，合方可以扩大治疗范围，弥补单方势单力薄的不足，毒副作用也能得以制约。因此在《黄煌经方使用手册·汉英双语版》中针对每一首方，都专辟一项“加减与合方”，指导读者根据实际情况对处方予以调整，以提高疗效。

自去年年底疫情防控全面放开后，面对甚为汹涌的感染波，黄煌教授根据以往经验先后拟定了两张通用方。第一张名为通用退热汤，第二张名为柴苓复元汤。两张方都是经方的合方。

第一张方由小柴胡汤、葛根汤、桔梗汤并加生石膏、连翘而成。该方跳出新冠病毒的对治窠臼，体现了有是证用是方的理念，很大范围地适合本轮疫情中出现的证候。大多数病人反映，有一剂知，三剂已的疗效。

黄师这样解释柴苓复方汤的方义：此方为小柴胡汤、五苓散、桂枝汤三首经方的合方，具有和解表里，分利阴阳，扶正透邪之功效，推荐用于新冠病毒感染后的体质调理。

于实战中，我再次学习了黄煌教授合方的理论思想和临床运用的思路。