admin 政策解读|什么是职工医保门诊共济？
职工医保门诊共济
新政策实施后个人账户将会有什么变化？
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国发〔2021〕14号）《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），绥化市人民政府办公室印发了《绥化市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（绥政办规〔2021〕16号），自2023年1月份起，在我市实行统一的职工基本医疗保险门诊共济机制。
职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担；改革个人账户计入方式，基本医疗单位缴费部分不再向个人账户中注入，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。
01职工普通门诊统筹报销范围和标准是如何规定的？
职工医保参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销，待遇享受期自2023年开始，每年1月1日至12月31日。医保政策范围内普通门诊费用,年度累计起付标准为500元，统筹基金年度最高支付限额为2000元，即参加职工医保的人员(含灵活就业人员、失业人员，不含单位管理类型为特困企业和企业破产下岗职工虚拟单位人员)每年在医疗机构可以报销2000元的门诊医疗费用。
统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员报销比例提高5个百分点。参保人员在市域外门诊急诊治疗或办理转诊手续后在市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，医保基金支付比例为45%。未办理转诊备案的，统筹基金支付比例40%。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。
如：
1、王先生为我县职工医保参保人员，1月份到县人民医院（二级医疗机构）门诊就诊，花费检查费（乙类）500元、药费（乙类）500元，合计1000元，其中政策范围内费用为900元（乙类检查费用需个人先行自付10%，乙类药品费用需个人先行自付10%，剩余费用纳入统筹基金支付范围）报销金额=（报销政策范围内门诊费用900元－起付标准500元）×报销比例60%=240元。王先生门诊就诊费用1000元，门诊统筹基金报销240元，实际花费760元（个人花费部分可由个人账户支付）。
2、王先生6月份再次到绥化市第一医院或其他三级医疗机构门诊就诊，花费1000元，1000元都是政策范围内费用。报销金额=1000元×报销比例50%=500元（由于王先生1月份就诊费用已达到起付标准500元，再次报销不计算起付标准）。王先生第二次门诊就诊费用1000元，门诊统筹报销500元，实际花费500元（个人花费部分可由个人账户支付）。
3、王先生7月份转诊到外地医院(不限制级别）门诊就医，花费药费（甲类）4000元，政策范围内门诊费用即4000元。报销金额=报销政策范围内门诊费用4000元×报销比例45%=1800元（由于门诊统筹年度上限封顶线为2000元，之前已经累计报销了740元，此次实际报销金额为1260元），实际花费2740元（个人花费部分可由个人账户支付）。如果王先生是退休人员，报销比例还要提高5%。
02改革后个人账户是如何划入的？
按照文件规定，2023年1月1日起，在职职工（不含灵活就业在职人员和失业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员（不含单位管理类型为特困企业和企业破产下岗职工虚拟单位人员）个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人56元，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。
如：
1.王先生为在职职工，参保的是基本医疗和大额保险，月缴费基数为5000元，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为5000×2%-5元（大额）=95元。
2.李女士为退休职工，参保的是基本医疗和大额保险，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为56-5元（大额）=51元。（待2022年平均基本养老金发布后再补划差额）
改革后参保人员个人账户原来结余的钱仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化。总的来讲，自明年1月1日起，参加职工医保的，划入个人账户的钱是减少了，但门诊费用增加了新的保障机制，即年度门诊费用按定额报销
03门诊统筹
和个人账户之间的关系
职工在定点医疗机构发生门诊费用时，先由门诊统筹支付，再由个人账户支付,其中门诊统筹的起付标准、自付费用、超年度定额以上部分费用可以由个人账户支付。
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