菜鸟学伤寒 2022-10-25 10:12 发表于河南

第6讲祛邪法二：

诸邪夹杂先祛痰，

有形无形肺脾间  

有形肺喘养亲汤，

苏莱葶热白芥寒

无形流窜要透豁，

菖蒲郁金桔梗蝉。

一、

歌诀阐释

【歌括】

诸邪夹杂先祛痰，

有形无形肺脾间；

有形肺喘养亲汤，

苏莱葶热白芥寒；

无形流窜要透豁，

菖蒲郁金桔梗蝉

【阐释】

1.诸邪夹杂先祛痰，有形无形肺脾间：痰浊乃百病之首。痰浊分有形与无形，狭义与广义之别。实证，诸邪夹杂，要先祛痰浊。祛痰浊的基础方剂为温胆汤，基本构成为“竹积苓陈郁金菖”，竹茹、炒枳壳、云茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金。

液有余便是痰。肺脾肾三焦的水液代谢异常（肺失宣降，津液不布；脾失健运，水湿停留：肾失蒸化，水不化气；三焦不通，水气互结)，加之气滞、寒凝、湿聚、火热煎熬，凝聚而成痰浊，停于三焦各部。

2.有形肺喘养亲汤，苏莱葶热白芥寒：

有形狭义者即“肺为储痰之器”，所指之痰别以风、热、寒、湿、燥五痰。

治有形之痰不离三子养亲汤、视寒热之别而变化加减。寒痰用苏子、莱菔子和白芥

子、热痰用苏子、莱菔子和葶苈子。苏子、莱菔子寒热均用、区别在于白芥子和葶苈子。有时为增药力、寒痰时可配法半夏和炒杏仁，热痰时可加全瓜蒌和海蛤壳。

3.无形流窜要透豁，菖蒲郁金桔梗蝉：

无形广义者即“脾为生痰之源”所指之痰，分以痰迷心窍、痰蒙清阳、痰停少阳、痰凝

咽喉、痰阻中焦、痰注四肢和痰窜经络七部。

无形痰的治则为祛痰豁痰涤痰法，以温胆汤为主方，其中竹茹、枳壳、云苓、陈皮四味必用为主药。

狭义之痰重在消导、选加莱菔子、生山楂、生内金。

广义之痰重在透豁、选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。

无形流窜要透豁，菖蒲郁金桔梗蝉“。

二、临床应用

1痰浊乃百病之首。《丹溪心法》提出“怪病多属痰”，《景岳全书》认为“痰生百病”。

临床不少疑难病证、怪病从痰论治而奏效。近代由于饮食结构的改变，生活节奏的加快，竞争压力的加重、气候环境的恶化等因素，使痰浊致病率有明显的增加，因此“痰浊乃百病之

首“的说法并非过分和夸大，恰恰切中临床实际。无论有形之痰还是无形之痰，都可以用温胆汤作为基础方A来治疗。

学而时习之、我们把两次的歌诀整合在一起。

沈氏女科温胆汤、

竹枳苓陈郁金菖：

莱蒌车白两分利、

三仙芦根消导良；

三竹茵泽三石布，

分级丹参同治方；

各病苔腻随加减，

不腻杞菊地黄汤、

诸邪夹杂先祛痰、

有形无形肺牌间；

有形肺喘养亲汤、

苏莱葶热白芥寒；

无形流窜要透豁、

菖蒲郁金桔梗蝉。

2.辨有形痰的寒热、治有形痰的前提与间接治法。

局部肺痰主要辨清寒热，直接关系到用药的药性。寒痰宜温肺、热痰要清肺，治疗截然不同。辨痰寒热的传统经验是以痰色来分，白痰为寒，黄痰属热。但在临床绝非如此，有时白黏痰用温肺药后，反而痰恋咳重，病情发展而改投清肺之品则获得缓解。因此辨痰寒热的关键不在色而在质。一般稀薄为寒，黏稠属热，痰色仅供参考。治痰不离三子养亲汤，视寒热之别而变化加减。寒痰用苏子、莱菔子和白芥子，热痰用苏子、莱菔子和葶苈子。苏

子、莱菔子寒热均用，区别在于白芥子和葶苈子。有时为增药力，寒痰时可配法夏和杏仁，热痰时可加全瓜蒌和海蛤壳。这是有形之痰治疗B。

治有形痰的前提：“生痰之机，不离脾胃。治痰之则，必须燥脾。”局部肺痰不论寒热燥湿都应以二陈汤为基本方。其中以橘红代替陈皮，以增祛痰之力；半夏视寒热而斟量，燥热者应减量。

其实，这里的二陈汤，可以理解为沈氏女科温胆汤加回半夏。即温胆汤为有形、无形痰浊共同的基础方A。

有形之痰的间接治疗，重在消导，选加莱菔子、生山楂、生内金。这是有形之痰治疗的C。

总之，有形之痰治疗，A为温胆汤，加回半夏；B为三子养亲汤化裁；C要消导、要给邪出路。以此为基础，我们就可以理解有形之痰在肺痰，其寒、热、燥、湿的性质与处理思

路。如寒痰凝肺，见畏寒，清稀白沫痰，苔白脉缓。温肺祛痰法一杏苏散。该方温散风寒，用杏仁、苏子、前胡、桔梗、枳壳，化痰用二陈汤，和胃用生姜、大枣。其实就是A为二陈

汤，为温胆汤，加回半夏；B为三子养亲汤苏子、莱菔子、白芥子只用了一个苏子，再加前胡、桔梗；C和胃用生姜、大枣，或加生山楂、生内金均可。这个杏苏散，我们只需要记住“倍苏子加前胡、桔梗”即可，其他同一般处理。

再入热痰袭肺，见烦渴，赛痰黄黏有块，苔黄脉数。宜清肺祛痰法，用清气化痰丸。其中，清热化痰用黄芩、全瓜蒌、胆南星，燥湿化痰用二陈汤、杏仁，行气用枳壳。而按照我们的处方策略，A二陈汤、杏仁，就是温胆汤加半夏、杏仁。B三子养亲汤葶苈子替换白芥子、倍葶苈子加胆南星、瓜菱或海蛤壳，再加黄芩清热。三子养亲汤葶苈子替换白芥子、倍

葶苈子可以对黄芩、全瓜菱、胆南星有很好的技术支撑作用，如痰热减轻时，可以用三子养亲汤葶苈子替换白芥子、倍葶苈子替换胆南星、瓜蒌。

3.无形流窜要透豁，菖蒲郁金桔梗蝉：

   无形广义者即“脾为生痰之源”所指之痰。全身流痰（痰迷心窍、痰停少阳、痰阻中焦、痰窜经络、痰注四肢)，它的症状有6个：苔腻，脉滑，头重，胸闷，口黏，纳呆。这6个主症里面主要是苔腻，但见一症便是，其它5个症不必悉俱。临床上病人苔腻，那就是广义的流痰，用祛痰的药会有效。见到广义的痰应该用温胆汤化舌苔，舌苔化了，就能管用。

    无形痰的治则为祛痰豁痰涤痰法，以温胆汤为主方，其中竹茹、枳壳、云苓、陈皮四味必用为主药。可以加石菖蒲、郁金豁痰透窍。这是无形之痰治疗的基础方A。

    无形之痰治疗的主症处方B差异加大，我们先弄清楚它的间接治疗与策略性治疗C。这方面的内容有三个方面。

其一，广义之痰重在透豁，选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。

“无形流窜要透豁，菖蒲郁金桔梗蝉”。

其二，根据痰性，伍用三法

气虚必生痰浊，伍补气药：仙鹤草、扁豆衣、生芪。

气滞必凝痰浊，伍理气药：柴胡、木香、香附。

痰瘀必见互阻，伍化瘀药：三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。

其三，给痰出路，分利两便

利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草。

润肠选加草决明、白菊花和当归。

这些知识，前面的歌诀里有。无形之痰的主症B及其处理，由其七个部位不同而不同。

(1)痰迷心窍。除了6个症之外，还有眩晕、心悸、癫痫狂、中风和昏迷。6个痰浊的主症加上心的定位症，就分类为痰迷心窍。温胆汤倍石菖蒲再加胆南星和天竺黄。重要的药物就是胆南星。千万不要用生南星，生南星毒性很大，弄不好病人就要抽风，要用胆汁制过的南星。第2个药就是天竺黄。这是第1个定位痰迷心窍。

(2)痰停少阳。表现为寒热往来，胁满易堵，喉如骨鲠（就是梅核气）。也会见到

腻苔。这里特殊的药就是柴胡和黄芩。《伤寒论》记载小柴胡汤是“舌上苔白者”，是白腻苔。寒热往来，西医会诊断为神经性发热。检查指标是正常的，这样的低热用中药治疗效果

很好。可以温胆汤合小柴胡汤，再加青蒿的话，就是蒿芩清胆汤了。

(3)痰浊中阻。6个主症，加上胸满，痞满，嘈杂不清，肢体沉重，这个定位就在中焦，中焦肯定用温胆汤。温胆汤6味药，竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金。还要加2味药：第1个是莱菔子，15g的莱菔子；第2个是丹参，30g的丹参。为什么加莱菔子？就是把痰邪引到中焦。莱菔子走脾胃的药，到中焦，而且莱菔子祛痰的效果特别好。为什么加丹参？中医讲痰和瘀是一体的，有痰必有瘀，有瘀必有痰，祛痰药里面加上化瘀的药，会提高疗效；反过来，化瘀的药里面加上祛痰的药，疗效就提高了。化瘀药的代表就是丹参，一味

丹参功同四物，化痰药里的代表就是莱菔子。记着我这个提高疗效的窍门。

(4)痰窜经络。主要病种为瘰疬、痰核、阴疽、流注。两个药是关键，一个是地龙，一个是生黄芪。

痰窜经络加什么药？第1个，用虫类剔络，化瘀和络，用地龙，还可以用土鳖虫，但我一般用地龙。地龙透络，把络里面的痰透出来。但用地龙要注意，地龙治过敏、治哮喘，但

有些病人吃地龙喘得更厉害了。为什么？地龙是异体蛋白，能抗过敏也能致敏。这个份量，怎么掌握？吃药之前，在病人胳膊上划一道，也就是划痕试验。划过之后，起红条了就尽量

不用；划过之后，没有起红条，就放心用。用地龙一定要掌握这个窍门，否则可致敏。第2个，经络里面的痰必须有动力推出来。用什么动力呢？用1味补气药，就是生黄芪。黄芪有2种：一种是炙黄芪，蜜制的；一种是生黄芪。生黄芪和蜜炙黄芪都能补气，但炙黄芪只有补气作用，没有托毒和固表作用，所以一般不用炙黄芪，都用生黄芪。这个痰窜经络，加地龙、生黄芪，生黄芪的力量可以大，可用到30g。

(5)痰阻四肢。主要症状是麻木、偏瘫。治疗除了温胆汤外，再加桂枝和鸡血藤。

这个痰要重视，讲论治的时候，8个邪里面痰是很主要的一个邪，而且往往被疏忽，重瘀轻痰。其实现在临床上痰比瘀更多、更重要，不是有形无形，而是改成狭义的肺痰和广义的流痰，有主症，有定位。

以上是痰浊的基础方A,有形之痰、无形之痰具体的ABC诊疗方案。

【案例分析】

诸邪夹杂先祛痰，有形无形肺脾间。

《证治汇补》中风总治：风症皆痰为患，宜化痰为先。初得之即当顺气，日久即当活血。（丹溪）盖风本于热，热胜则风动，宜以静胜其燥，养血是也。（机要）故治风先治血，血行风自灭。（伊芳川）其虚者又当培脾滋肾，脾土旺而血自生，脾气运而痰自化；肾水足而热自除，肾气固而痰归经也。（汇补）”

按语：其一，中风病病因涉及风、火、痰、瘀、虚等多种因素，治疗《证治汇补》“总治：风症皆痰为患，宜化痰为先”。与本课祛邪原则“诸邪夹杂先祛痰”一致的。

其二，具体治疗，“初得之即当顺气，日久即当活血”。化痰加顺气，即温胆汤、涤痰

汤、导痰汤，是ABC的开手法。“日久即当活血"即治病祛邪法，是ABC第二阶段的治疗。而后培脾滋肾，与ABC收工法用杞菊地黄汤是一致的。整个治疗过程设定为先祛痰，再活血、养血，最后培脾滋肾。这与本课程温胆汤开手法、祛邪治病之后的杞菊地黄汤收工的治疗次序是一致的。

■总结：本课学习了痰浊的治疗整体的ABC方案。要理解、记忆有形、无形痰浊的ABC方案要点，背诵歌诀。