治疫第二方——麻黄人参芍药汤
如前所述 ,本年度新冠为伤寒为主。
本方是麻黄汤变来的,了解本方前,我们先来大致回顾一下麻黄汤类方,常见麻黄汤加减法大体分为:
麻黄汤+清热药:石膏、知母、三黄、桑白皮(大青龙汤)
麻黄汤+祛风湿药:二防、二活、二术、细辛、白芷(麻黄加术汤)
麻黄汤+止咳化痰药:苏子、枳壳、桔梗、款冬花、佛耳草、茯苓
麻黄汤+活血药:桃仁、红花、赤芍
麻黄汤+扶正药:人参、黄芪、当归、白芍等。(麻黄人参芍药汤)
这是一些常见的,通过药群的复合加减,形成在以解表散寒基础上的复杂病机的兼顾治法。
根据李东垣自述,本方灵感脱胎于《伤寒论》太阳衄血的相关论述,所以为了对本方把握的更为深刻,这里将太阳篇相关条文做一下梳理。
“理法方药”,以理为先,只有医理搞清楚了,用方、用药、辨证才有的放矢:
一
《伤寒论》:“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”这条提示我们“发汗与出血”都是祛邪方式,是可以同时存在的,也是我们麻黄人参芍药汤的起源。
今年的“新冠”是伤寒而非狭义之温病。“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微热,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”可知伤寒不拘泥于时日,无论1周还是2周,还是复阳,再或者二次、三次感染的,只要有“表证仍在,脉浮紧者”,汗之可也。
衄血为营中之热迫血妄行,这种出血(伤寒论有鼻出血、脾胃论有吐血)其实是一种自救行为,通过出血的形式使血热得泄(所以有大椎放血、少商商阳放血、耳尖放血等退热的形式)。出完血后,古人还要使用麻黄汤发汗,其实就是阳分邪气太重,必须通过汗、血并出的途径才能够使得营卫和谐。
所以我们可以推测:当病人高热神昏,营卫并实的时候,可以采用人为制造“出血”的形式(针刺大椎、少商放血等)再配合汗法达到理想中的调和营卫的目的。
值得注意的是,这种汗、血并用之法为“合法”,若妄用恐有“竭阴”之弊,所以仲景又有“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”,就是说病邪稍轻的,得衄自解,无需强求发汗,病也能好。
这一点也给我们引出了一个值得思考的问题:我们常认为有一分恶寒便有一分表证,治疗也是“一汗则解”,表证难道一定要通过发汗的方法治疗吗,治疗表证的药物一定要发出汗来才能够发挥治疗作用吗?存疑。此点告知我们医理之博大精深尚待我们继续深究和完善。
后面仲景也考虑到“汗血同源”,所以在汗法禁忌中又提到“衄家不可发汗、亡血家不可发汗”等条文以警示。
二
内伤大家李东垣深读《伤寒论》,从病例中悟出虚人外感的方剂治法:
原文:有贫士,冬居旷室,衣服复单薄,是重虚其阳,表有大寒,壅遏里热,火邪不得舒伸,故血出于口,因思仲景太阳伤寒一证,当以麻黄汤发汗而不与之,遂成衄血,却与之立愈,与此甚同,因与麻黄人参芍药汤。
麻黄人参芍药汤是麻黄汤去掉杏仁加人参、当归、白芍、麦冬、黄芪、五味子。
组成:人参、麦门冬、桂枝、当归身、麻黄、炙甘草、白芍药、黄芪、五味子。
功效:扶正解表退热(补肺益气,宣肺散寒)
主治:虚人外感发热。
特点:这类病人比较瘦弱,容易头晕,面色萎黄,纳差,体倦,恶寒,身体酸痛,咳声低微,脉象细数,舌苔薄润,有的会有微微自汗。本方适合久虚,表有大寒,里热壅盛,火邪不得伸展,而致吐衄。
方解:本方根据麻黄汤、生脉饮、玉屏风散的方意组成,并含有治风需治血之意。麻黄、桂枝发汗解表以散外寒;参、芪、草补脾肺,益气固表,也暗含“甘温除热”之意,当归、白芍补血敛阴和营;五味子收耗散之津,合参麦以固气液。原书方解,值得注意的是原书用桂枝是补表虚的,可见下图:
思考:甘温除热、甘寒除热、解表除热,这些法则合用是否可以增效。
另注:本方其实不离顾互脾胃之意,正如李东垣所说“至于经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,及形气俱虚,乃受外邪,不因虚邪,贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生明矣……脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之气不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热。”——不知道这个观点是否显得画蛇添足。
结论:针对今年的疫情,推荐第二首方剂——麻黄人参芍药汤。老年人、体弱人、贫血者、基础病较多者尤其可以考虑使用。
难免有错,冀斧正!
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