张玉林：所有病脉，都是这13个基础脉的叠加，这样学摸脉就简单了！

导读：后世脉法28部脉为什么学起来很困难，让人找不着北？张玉林老师如何分析现代学习摸脉诊断的难点？脉诊不是玄之又玄的、神秘的、仿佛没有规律的，靠悟性的。脉诊，是有逻辑、有规律的、学起来也是有章可循的。

脉学发展历经千年，于王叔和集之大成，对脉名与脉象进行了统一和规范，并由后世脉法进行了补充与完善。但是仍应看到，后世脉法无论在脉象命名规则的完备性，脉象定义的准确性，以及脉象分析方法的合理性上，仍然存在理论上的不足，以及不适用于临床的问题。对这些问题，仍应不断进 行讨论，提出改进观点，从而加以提高，服务于临床。

基于此，结合古脉法与后世脉法，在历代脉学研究的基础上，笔者（指张玉林老师，下同）以常脉为基准，以十三部基础脉象为基础，以基础脉象构成的相兼脉象为核心，以特殊脉象为补充，融合古脉法与后世脉法的脉学分析方法，构建具备高度标准化与临床实用价值的古脉法体系。 

需要解释的是，在古脉法体系（图4-1）中，必然会应用到后世脉法所定义的脉名、脉象与分析方法，但是与此同时，古脉法体系对于后世脉法也进行了具有一定革新意义的解构与重组，保留了后世脉法中的精华，舍弃了部分冗余，完善了后世脉法在脉象命名方面的不足，并且对后世脉法的分析 方法进行了临床层面的定位与加工。同时，毫无疑问的是，后世脉法是来源于古脉法的，虽然后世脉法对古脉法进行了规范，但是古脉法作为中医脉学的源头，其价值和意义值得当代医者不断加以重视与发掘。再有，在笔者的临床工作中，在脉象分析与诊疗的过程中，是以古脉法的分析方法贯穿始终的，并且以古脉法提出的常脉作为临床诊断的参考基准，辅以后世脉法的临拂石医典第四章古脉法体系释义47 床分析应用。因此，以古脉法体系命名，并非扬古弃后，而是将二者的优势进行融合，溯本求源，为当代的临床诊断和应用提供参考。

古脉法与后世脉法在本质上是一脉相承的，但是在脉学的发展历史上，特别是以《脉经》的出现作为划分节点，使古脉法和后世脉法在传承和发展过程中，出现了一些偏误，对于脉学在临床上的应用造成了一定的影响。为纠正这些流传甚久的偏误，需要寻找古脉法与后世脉法的本意，提出二者在 传承中遇到的问题，并加以解决。

古脉法体系的重要意义在于，将古脉法与后世脉法的优势进行融合，主要解决了当前脉学在临床应用方面存在的如下问题。

1.古脉法中的常脉在临床应用中长期缺位，使医者缺少正常脉象的参考基准 

古脉法对于常脉进行了丰富的记述，《黄帝内经》《伤寒》中均对于常脉（平脉）进行过详细论述，常脉作为健康人的脉象，应作为医者诊断病脉时的参考基准，也应以患者的脉象是否向常脉方向转化作为临床疗效的判定依据。

然而，在当今的临床诊断中，医者常常忽略常脉，而直接诊察病脉，这样容易将不同季节和年龄出现的常脉误当作病脉进行处理。而患者在治疗期间的脉象变化，亦应以是否向对应的季节和年龄的常脉进行转化作为病情发展的判断标准，而目前的临床诊断中，这个环节是缺失的。

导致临床诊断中常脉缺位的原因主要有两点：

（1）古脉法的常脉含义艰深，后世脉法的解释又显牵强。古脉法提出所谓“春弦夏洪秋毛冬石”的四季脉，但并未进行充分而详尽的解释，而后世脉法对此进行的注解多脱离临床实际，偏于望文生义，使人在临床中难以应用，或者由于临床体会与注解不同，而无所适从。

（2）后世脉法及现代脉学对于常脉的理解和解释，临床价值不大。后世脉法与现代脉学对于常脉的解释为“胃、神、根”，将常脉大致简化成为“从容和缓，尺脉有根”的脉。究竟什么是从容和缓，不同年龄之人的从容和缓的脉象在指下是否是同一种感觉，并无解释，而尺有根并非常脉的必 要条件，许多病脉同样满足尺脉有根的条件，但是注家对此亦没有合理的解释。

基于此，临床上的常脉应用缺失也就不足为怪了。 

在古脉法体系中，笔者根据多年临床实践的体会，结合古籍原文，将古脉法中的常脉进行了原意还原，并纠正了后世对于常脉存在的错误解释，使常脉具有了比较完备的概念体系，能够为临床诊断所真正应用，发挥其本身蕴含的丰富价值。 

2. 后世脉法的脉象命名规则尚不完备 

中医脉学对于脉象的命名，在《脉经》时进行了第一次规范，把古脉法中的接近100种脉名归纳提炼为24种脉名，后世脉法又在此基础上进行了增减，临床上多以后世的28脉作为诊断依据。客观地说，后世脉法具有较高的临床价值，能够通过脉象反映出患者的身体状况。

但是，后世脉法在脉名的命名方面存在如下两个问题，在一定程度上妨碍了脉学的发展和延伸。

（1）缺少一套完备的脉象命名规则，导致脉名体系散乱，规范化程度不高。每一种脉象都包含多重信息，这些信息又可被分解成为单一的脉象要素，比如脉位、脉率、脉宽、脉力、流利度等，或者说，每一种脉象都是由单一的脉象要素组合而成的。比如，后世脉法中的濡脉，本质上是由浮脉、 细脉和无力脉组合而成的，而弱脉在本质上则是由沉脉、细脉和无力脉组成的。

因此，对于脉象的命名，最合乎逻辑和记忆规律的命名规则应该是，首先对表征单一要素的脉象进行命名，称为基础脉象，然后再将基础脉象进行组合，称为相兼脉象，用相兼脉象表征脉象的全部信息。

而后世脉法的命名方式，并不符合上述逻辑和规则，而是与之相反。

后世脉法的命名方式是：

先对某种相兼脉象（或基础脉象）进行命名；

然后将该相兼脉象分解为基础脉象（如为基础脉象则不分解），并以这些基础脉象为要素，对相兼脉象进行解释（如为基础脉象则直接描述特征）。

这种命名体系是由基础脉象和相兼脉象并列混合而成的，如浮脉和濡脉并列，沉脉和弱脉并列，因此从根本上导致了学习者在学习脉法时找不到完备的逻辑基础和规则，只能强行记忆和背诵，即使已经将后世脉象的名称烂熟于心，但是依然找不到该体系的底层逻辑，最终云里雾里，难得其要。

在古脉法体系中，对脉象的命名规则进行了完善和改进（图4-2，图中绿色字体的为相兼脉象，黑色字体的为基础脉象），按照前文提出的命名规则，将反映单一脉象要素的脉象作为基础脉象，并将基础脉象进行组合构成相兼脉象，以表征由多种脉象要素组成的脉象。 

由于相兼脉象均是由基础脉象组合而成，因此，在临床中运用古脉法体系进行诊断时，只需要记忆反映基本脉象要素的十三部基础脉象，不再需要记忆后世脉法当中的相兼脉象（如濡脉、弱脉等）的定义和解释（见表4-1），而可以直接采用基础脉象的组合进行临床诊断，如此能够大幅降低脉 学体系的学习难度，更加容易掌握脉诊的技巧。 

（2）后世脉法的命名体系无法全面反映临床中遇到的脉象特征（表 4-2）。 

由于后世脉法的脉名只有28个，因此许多临床上常见的脉象在后世脉法当中均没有对应的脉名。对于某些脉象，只要有一个脉象要素发生变化，就缺少后世脉法对应的脉名，更不用说其所对应的临床意义。

以弱脉和濡脉为例，弱脉在古脉法体系中可由“沉、细、无力”的相兼脉象进行表征，如果将脉象要素变为“浮、细、无力”，则为濡脉，如果将脉象要素变为“沉、洪、无力”或者“沉、细、有力”，则缺少对应的脉名。

同理，濡脉在古脉法体系中可由“浮、细、无力”的相兼脉象进行表征，如果将脉象要素变为“沉、细、无力”，则为弱脉，如果将脉象要素变为“浮、洪、无力”或者“浮、细、有力”，也缺少对应的脉名。

而在临床中，这些变化之后的相兼脉象也很常见。如果仅依靠后世脉法的描述，就不可能对这类没有记载的脉象进行分析。

古脉法体系解决了这个问题。通过基础脉象的组合，几乎可以将临床上可能出现的全部脉象进行穷举，从而得到对应的相兼脉象。

事实上，临床上 出现的脉象数量较为庞大，不可能按照后世脉法的命名规则一一进行命名， 也没有必要一一进行命名，因此在实践中，采用古脉法体系的基础脉象和相兼脉象的分析框架，能够化繁为简，大幅拓展临床脉诊的脉象信息收集范围 和谱系，从而为进行准确的诊断提供坚实的基础。 

3. 后世脉法的脉名体系需要进行取舍和优化

后世脉法的28脉体系，除命名规则需要改进以外，其脉名体系也需要进行取舍调整，对那些具有临床意义的脉象应予保留，对于某些本质一致而程度不同的脉象，应进行归类转化，对相兼脉象则应进行拆分，而对那些临床意义不大的脉象则应予舍弃，具体见表4-3。

 4. 后世脉法的脉象定义不尽明确，需要进行进一步完善 

后世脉法对于脉象的定义方法，也存在不尽明确的问题。主要存在两 面的不足：

（1）后世脉法倾向于通过比喻等方式对脉象特征进行描述，定义不甚明确清晰。

古人对脉象的描述大多如下，如浮脉的“如水漂木，如鱼在波”，沉脉的“如石沉底”等，这种定义方法不太适应现代临床的发展和应用要求，在导致“指下难明”问题的同时，还容易导致脉象之间的对比含混不清。

比如，在洪脉、实脉和大脉的区分上，三者都具有脉体宽大的特征，但是大脉的脉势没有汹涌之势，而实脉和洪脉均为充实有力，并且实脉描述为“应指有力，来去俱盛”，而洪脉则是“波涛汹涌，来盛去衰”。

三者在描述上看似进行了区分，而在实际临床工作中，除了脉体宽大和有力是较为容易识别的特征之外，所谓“没有汹涌之势”“来去俱盛”和“来盛去衰”是难以进行识别的，造成这三种脉象难以按照古人的描述进行区分。 

为解决这个问题，古脉法体系对于脉象采用更为精准的方式进行定义，如洪脉的定义就是“脉体宽大，没有其他因素的参与”；有力脉的定义就是“脉搏跳动力强，较常脉有余”；无力脉的定义就是“脉搏跳动力弱，较常脉不足”。

通过古脉法体系进行定义，能够非常清晰地区分出洪脉、实脉和大脉，洪脉就是脉体宽大的基础脉象，实脉就是洪脉与有力脉组成的相兼脉 象，大脉就是洪脉与无力脉组成的相兼脉象，如此解决后世脉法对于脉象定 义含混不清的问题。

（2）后世脉法的脉象归类体系初衷正确，但结果不尽合理。 

为了实现体系化，后世脉法也进行了有益的尝试，通过比类法对具有相似特征的脉象进行归类和鉴别。比类法首先将28脉进行归类，形成浮、沉、迟、数、虚、实等六大类（表4-4），在六大类脉象的基础上，再进一步进行辨别。

比如，浮脉类的脉象包括浮脉、濡脉、洪脉、芤脉、革脉和散脉，在浮脉这个大类的基础上，再对属于浮脉类的上述脉象进行进一步鉴别。

这种归类方法固然可以将28脉进行体系化，通过合并同类项的方式，尽量减少各组脉象相互之间的交叉重叠问题，但是问题也十分突出，主要表现在归类的结果不合理。比如，在浮脉的大类中，包含洪脉，在迟脉的大类中，包含涩脉，在虚脉的大类中，包含细脉。凡此种种，均与临床实际不符，形成了一种机械式的“为了归类而归类”的局面，造成理论和实践的脱节。

再有，从结果上看，古人将均具有“脉细如线”特征的细脉、微脉、弱脉和濡脉，分别归类到虚脉类、沉脉类和浮脉类之中。这种归类结果，让原本具有相同特征的脉象，反而不属于同一归类，而是被人为地打散到了不同的归类之中，这种结果显然违背了归类的初衷，更容易造成混淆。造成这种结果的根本原因在于，后世脉法的脉象体系不具备完善的命名逻辑，将基础脉象和相兼脉象混为一谈，后人只能在28脉之中不断打转，对这种“先天不足”的脉名样本进行“自上而下”的归类，不管以哪一种脉象要素作为归类的切入点，结果都不会尽如人意。 

而古脉法体系在后世脉法的基础上，对基础脉象进行了重新梳理和定义，形成了由单一因素构成的基础脉象，彼此之间不存在重叠和交叉因素。以基础脉象为基础，由基础脉象进行组合构成相兼脉象，形成“自下而上”的命名体系，不需要再进行二次归类，既实现了对于基础脉象的清晰定义，又规避了脉象归类的主观性和重叠性。

5. 脉象分析方法逐步退化，古脉法的分析内核逐渐丢失，后世脉法的应用逐渐僵化 

在准确诊察脉象之后，还需要能够清晰明确地分析脉象所表达的含义，以此作为治疗处方的基础。在脉象分析方法方面，由于历史传承的分野，古脉法的分析方法与后世脉法的分析方法之间差异较大，后世脉法并未能够将古脉法的分析内核应用在临床诊断之中，造成古脉法和后世脉法在脉象分析方法上的割裂，并对临床诊断造成了一定程度的干扰和拖累。 

古脉法的脉象分析方法，主要包括整体分析法、察独和运气脉。

其中，整体分析法是以常脉为基础，将患者的脉象与常脉进行对比，确定患者是否呈现出病脉，再以病脉为基础，判断脉象的临床意义，如此可以从总体上把握住患者的年龄、性别、体质的不同以及季节变化对于脉象的整体影响，使诊断更为精确。

察独，是诊察左右寸关尺六部脉的脉象，寻找六部脉象之中独有的病脉，所谓“独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病。”虽然《黄帝内经》论述察独的部分，是对于三部九候诊法进行的说明，但是对于“独取寸口”的诊脉方法依然适用。

运气脉，是根据五运六气结合患者的脉象进行的一种中医运气学的预测和诊断，相关内容较为艰涩。在脉诊的发展过程中，古脉法的分析内核逐渐丢失，整体分析法、察独和运气脉在后世脉法的著作中几乎未有提及，在当今的临床工作中，古脉法的分析方法也不再被应用。 

后世脉法的脉象分析方法，自《脉经》后，逐渐形成了以脉象主病的分析方式。这种直接对应的方法，使脉象分析失去了应有的灵活性。医生在临床时诊察到某种脉象后，要通过问诊将这种脉象所对应的全部病证一一进行核实，既容易遗漏，也可能受到患者回答的诱导，因此这种脉象分析方法在 临床诊断和治疗中并不十分适用。

然而，这种方法在医生与患者进行沟通交流时却十分有益，如果医生能够通过脉诊分析出患者的不适之处，就能有效提升患者的就诊信心，提高患者的就诊体验。因此，以脉象主病的分析方式可应用于与患者沟通交流之用。

此外，后世脉法将左右寸关尺与脏腑进行了对应，实现了通过脉诊将病位定位至脏腑的突破，极大提升了临床诊断的准 确性。

古脉法体系对古脉法与后世脉法的脉象分析方法进行了扬长避短式的融合，吸收了古脉法的分析内核，运用整体分析法、察独和运气脉的方法，继承了后世脉法关于脉诊定位脏腑的方法。同时，对于后世脉法中以脉象主病的方法，将其从诊断的属性定位为与患者沟通交流的方法，如此既能够提 临床诊断的准确性，又能提升患者的就诊体验。 

脉学能够传承至今，依靠的不仅仅是优异的临床疗效，更深层的原因是，经过历代医家的不断努力，脉学具备了一定程度的标准化特征，使理论体系和技能实践能够被后人广泛学习，并能够加以应用。当然，如前文所述，这种标准化还处于“地方保护主义”之下“各说各话”的散兵游勇状态，这种局面应进一步加以提高和完善。 

古脉法体系的价值，除了前文对古脉法和后世脉法的精髓进行继承，与对二者存在的问题进行完善之外，更为重要的是，搭建了高度标准化的脉学体系，只有达到了这个高度，才能使中医脉学更好地传承下去。

为搭建高度标准化的古脉法体系，需要实现四个方面的目标： 

1. 通过科学的命名体系，构建简便全面的脉名体系 

古脉法体系以常脉为基准，以基础脉象为基础，以基础脉象构成的相兼脉象为核心，以特殊脉象为补充，恢复和完善了古脉法的常脉体系，改进了后世脉法28脉的命名体系，大幅提升了脉学命名体系的标准化程度。 

2. 完善基础脉象的定义体系，更易为临床医生掌握 

古脉法体系重新梳理和完善了基础脉象的定义，将基础脉象还原为单一因素，再由基础脉象构成相兼脉象，通过叠加基础脉象的临床意义，完成临床脉象的诊断分析。如此，既能降低脉学学习的难度，又将脉学的研究范围从28脉拓宽到了全部脉象。 

3. 对脉象分析方法进行融合，并实现应用层面的准确定位 

古脉法体系将古脉法与后世脉法的分析方法进行了融合，以古脉法的分析方法作为临床诊断方法，以后世脉法的脏腑定位确定病位，以后世脉法以脉主病作为与患者沟通交流的方式，既满足了临床诊断所需的准确性，又实现了后世脉法在临床工作中的定位，实现了古为今用和扬长避短的效果。 

4. 实现千人一脉，诊断互认的最终目标 

中医诊断最大的问题在于千人千面。对于同一位患者，不同的医生会给出不同的诊断结论，进而采用不同的处方进行治疗，很大程度上影响了临床疗效。造成这个局面的原因，主要是缺少标准化的诊断方法，而脉诊的标准化能够解决这个难题。古脉法体系的学习者最终可以达到，对于同一位患者 能够给出相同的脉诊结论，在此基础上，医生之间可以直接对脉诊结果进行互认，并据此处方，使中医真正实现诊断的标准化，而能够为现代大众所接受。