肿瘤患者与感染不得不说的二三事儿

作者：淼淼

说起感染，可真是人人避之不及的“鬼见愁”。在没有抗生素的年代，感染可以说是和现在的癌症一样，“谈感染色变”。即便是现在的医疗水平下，许多耐药菌感染依旧是令医生头痛的大难题。

说起来，感染和癌症的缘分还不仅仅在于此，这两位可谓是“亲密无间，相辅相成”。

流行病学研究发现，在肿瘤发病原因中，感染占着举足轻重的比例。早在上个世纪，苏格兰科学家就提出了感染是引起人类肿瘤的主要原因之一，同时并报道了微生物引起的癌症的最初迹象。英国更是在1981年对癌症的发生原因进行了统计分析，指出除了饮食习惯、吸烟、感染作为第三大常见原因，占据10%的比例，使得我们不能忽视其与致癌的关联性。

随者研究的推进和新型感染的出现，感染在致癌原因中所占到的比例已经上升至18%，而且这个数字每年随着新增加的癌症例数的变化而改变。至1995年，数据统计显示，全球大约15%的癌症的发生归结于病毒感染，其中EB病毒、乙型肝炎病毒(HBV)、C型肝炎病毒（HCV)、人乳头瘤病寺毒（HPV)、人类疱疹病毒8和人T细胞白血病病毒1型的致癌性已经得到证实。

IARC工作组评估的可致肿瘤的生物感染因子

而在近年来的数据统计显示，约有1/4的恶性肿瘤与感染相关，而且这些感染因素引起的癌症仍在增加。

感染可引起或促进肿瘤的发生发展，而肿瘤的发生发展或治疗过程中也可伴随着感染的发生发展，从而加剧肿瘤的恶化。

临床上肿瘤患者发生感染的原因有很多，也很复杂，归纳一下大致可以概括为以一下四个方面：

部分危重肿瘤患者的感染，不仅仅是恶性恶性肿瘤肺癌本身的影响,也与放化疗等抗肿瘤治疗相关。其中就包括：（1）细胞和体液免疫缺陷；（2）肿瘤引起相关脏器的梗阻；（3）化放疗后的中性粒细胞减少症；（4）黏膜屏障(呼吸和消化系统）的破坏；（5）医源性操作和器械产生的相关医源性损伤：（6）脾功能减退和脾脏切除。

除了外科手术对皮肤和黏膜的直接损伤以外,放射治疗和细胞毒性药物也会影响皮肤和黏膜的正常屏障作用，使上皮功能紊乱,例如呼吸道黏膜纤毛受损，导致分泌排泄障碍等。另外,糖皮质激素虽然在淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤中得的到广泛应用，但是长期使用会抑制一直皮肤黏膜的局部炎症反应，破坏黏膜屏障。

严重的感染与粒细胞减少和功能缺失密切相关。感染的机会与外周血中性粒细胞计数成反比。当中性粒细胞计数低于0.5×109/L时，感染的危险性最大;当粒细胞计数低于0.1×109/L时可能会发生极重症感染。

除了中性粒细胞减少的程度外，其持续的时间也是一个重要因素。持续时间越长，感染的危险性也就越高。中性粒细胞计数在(0.1~0.5)×109/L且持续时间少于7~10天者称为低危中性粒细胞减少症;而白血病或骨髓移植接受化疗者,中性粒细胞减少则更为严重。不过，低危中性粒细胞减少症患者一般对初次抗生素治疗反应良好，所以患者不用太过担心。

中性粒细胞减少患者常见的细菌感染来源于周围环境，但恶性肿瘤合并中性粒细胞减少的患者有将近一半的细菌感染是来自于体内自身存在的细菌。例如大肠杆菌、其他类型肠菌、克雷伯菌、其他酵母菌、厌氧菌等，甚至有些患者从血液中培养出来的表皮葡萄球菌也可能来源于肠道。

恶性肿瘤患者机体本身存在不同程度的免疫缺损，使其发生感染的危险性高于其他人群。糖皮质激素、化学治疗和放射治疗等手段都可使细胞免疫和体液免疫功能受损。另外,化放疗后的中性粒细胞减少往往同时伴有淋巴细胞减少和功能受损。

在临床上，其实存在许多抗生素不合理应用的情况，尤其是广谱抗生素的不恰当应用。这容易引起患者胃肠道内原本存在的细菌和厌氧菌减少，继而诱发二次感染，更增加了严重感染的危险性。

除此之外，癌症治疗过程中，我们不得不在病人身上放置各式各样的管子，比如留置针、PICC、输液港，特别是静脉内的管子，都将增加感染的机会。

那么关于感染的主要表现有发热和相应感染灶症状，症状如畏寒、口咽疼痛、胸骨后烧灼感（食道炎）、咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻、肛周疼痛、尿道症状比如尿频尿急、排尿困难、尿痛等。

体征如口腔溃疡、皮肤疖肿溃疡、深静脉插管部位肿痛、肛周溃疡、肺部啰音、腹部压痛等，出现这些征象同样提示患者可能发生感染。

但与许多人认为的情况所不同的是，重症感染和衰弱患者如果发生感染可表现为低体温、白细胞不增高甚至下降。未得到有效控制的严重感染可并发感染性休克、DIC（弥散内血管内凝血，就是很多毛细血管形成血栓，血流无法通过，危及生命）、多脏器功能衰竭，可在数小时内死亡。

还有需要我们注意的是，感染的诊断需与肿瘤本身的表现相鉴别，如感染性发热与癌性发热，中枢神经系统感染与颅内肿瘤导致的恶心、呕吐，呼吸系统感染与肺癌性咳嗽。癌性发热多为低热，常始于午后，夜间可自行消退，不会出现白细胞增多等病原学的证据，且抗感染治疗无效。

其实我们患者自己能做的主要还是多注意日常生活中的细节问题。如果在化疗期间发烧，应该进行急诊，因为放化疗期间或者放化疗后1个月内，如出现持续发热，须去医院化验血常规；在化疗期间如血常规检查发现白细胞低于标准值，需要及时跟医生沟通，遵医嘱进行升白针注射。

在治疗及康复期间，我们应尽量减少空气传播疾病的机会，防止各方面的细菌入侵。尽可能减少探视的人数；固定陪护人员；尽量避开人群。要保持室内空气流通；进行适宜的运动，增强体质。

同时，如果家庭成员中有患病毒性上呼吸道感染者，尤其是患流感应采取相对隔离措施，尽量避免交叉感染。平时注意保暖，避免着凉，预防上呼吸道感染。

对于重病卧床的患者，个人卫生处理要及时。需要勤换衣勤擦身，保持皮肤清洁，身体上、衣服上都附着大量的微生物，遇到适宜的条件就会成为致病菌。需要定时帮助患者翻身，按摩患者受压的部位，防止褥疮，坠积性肺炎等产生。

如果出现之前我们讲到的一些感染症状，不要拖延，一定要及时就医，确定感染源和致病菌后使用相应的抗生素或其他抗感染治疗，不要自己在家尝试性使用抗生素，这样可能不仅无法有效抗感染，还有可能造成耐药菌的出现，加重病情的同时还会为为后续治疗带来困难。