科主任来提问：儿童髌股关节不稳的风险因素及治疗方案，你都能准确回答吗？

髌股关节不稳定（PFI）包括一系列疾病，从轻度不良到明显的髌骨外位脱位（LPD），LPD相对常见，每10万名患儿中有50例发生，首次脱位通常发生在15-19岁之间。LPD是一种使人衰弱的疾病，保守治疗或物理治疗后再脱位率高达70%。髌股内侧韧带重建是应用最广泛的外科治疗;然而，多达16%的患者出现并发症，包括再脱位。此外，四分之一的患者需要对另一侧非手术处理的膝关节进行后续手术，LPD后进行性软骨损伤和OA的长期风险在初始脱位后高出6倍，使许多年轻患者在30多岁和40多岁时面临OA风险。缺乏对PFI的全面了解是恢复正常髌股关节一致性的主要障碍之一。已确定导致 PFI 的多种危险因素，MRI 对 PFI 的诊断准确性有所提高。对这些危险因素的评估是确定适当治疗方法的综合评估的关键组成部分，本文介绍了PFI的危险因素和相关影像学表现，还将回顾非手术和手术治疗PFI的方法以及儿科PFI的最新更新。

PFI的危险因素分为两大类：解剖异常和对齐异常。股骨滑车发育不良是最重要的解剖异常，对齐异常包括髌骨高位、髌骨侧倾和半脱位。髌股畸形是由于内侧稳定器损伤、Q角增加、股骨前倾和髌腱插入侧向化导致的生物力学改变所致，PFI 的危险因素总结在图1 。

1、股骨滑车发育不良：

• 股骨滑车发育不良是PFI的主要危险因素，滑车发育不良是指股骨滑车畸形，导致关节表面变平而不是凹陷，这导致髌骨外侧跟踪丧失和髌骨外侧脱位的倾向。

• 更严重的发育不良形式具有股骨内侧髁突发育不全，表面呈凸形滑车表面，滑车发育不良是一种发育异常，通常累及双侧膝关节。

• 真正的膝关节外侧 X 线检查可能显示交叉征或双轮廓征，分别反映平坦和凸的滑车沟（图2) 。

• Dejour等人描述了四种不同形态类型的滑车发育不良，包括A型：浅沟，保留滑车形态结构;B型：平坦，滑车表面水平方向;C型：平坦，滑车表面倾斜;D型：C型与矢状旁图像上滑车突出突出相关，描述为“悬崖”模式（图3)，轴向和矢状MRI可准确识别股骨滑车发育不良的类型。

• 已经提出了几种定量方法来诊断滑车发育不良，但MRI已经实现了最佳的诊断准确性和可重复性。MRI 可提供有关软骨下骨、关节软骨和非骨化骨骺软骨的信息，这是骨骼未成熟儿童的独特特征。

• 滑车外侧倾斜角度、滑车小平面不对称和滑车深度都是决定股骨滑车发育不良的重要因素。

图2正常膝关节和股骨发育不良伴交叉征和双轮廓征。

一个正常的7岁女性：

一.膝关节 X 线片侧位图显示髁突外侧（蓝色）和内侧（红色）脊与滑车沟最深部分（绿色）正常对齐。滑车槽的轮廓（绿色）不与内侧（红色）或股骨外侧髁（蓝色）的轮廓相交。

二.质子密度轴向 MR 图像显示正常的股骨滑车沟。滑车沟（绿色）的最深部分深至髁突的内侧（红色）和侧侧（蓝色）脊。

C， D.一名 18 岁女性，伴交叉征的急性髌骨脱位。

三.膝关节 X 线片侧位图显示股骨外侧髁部轮廓与滑车沟轮廓的交叉（箭头）并带有“十字征”。图中显示了滑车喙/马刺的偶然发现（箭头）。

D.质子密度轴向MR图像显示平坦的滑车槽，具有内侧（红色）和横向（蓝色）脊，滑车槽的最深部分（绿色）处于同一水平。

E， F.一名 17 岁男性，伴有交叉征和双轮廓征的复发性髌骨脱位。

E.膝关节 X 线片侧位图显示由明显较小的股骨内侧髁（箭头）形成的“双轮廓征”。更劣质的是，股骨外侧髁的轮廓与带有“十字符号”（箭头）的滑车沟的轮廓相交。

F.质子密度轴向 MR 图像显示股骨内侧髁发育不全（红色破折号），带有凸形滑车凹槽。滑车沟（绿色）的最深部分位于股骨髁的内侧（红色）和外侧（蓝色）脊上方。

图3磁共振图像上滑车发育不良的分类。

一.A型发育不良。带有脂肪抑制图像的轴向T2显示浅滑车凹槽，但滑车结构（破折号）保持不变。

二.B型发育不良。带有脂肪抑制图像的轴向 T2 显示了几乎平坦（破折号）和水平方向的滑车表面。

三.C型发育不良。轴向质子密度图像显示了平坦且倾斜（虚线）定向的滑车表面。D.D型发育不良。矢状旁质子密度图像显示明显的骨突起（箭头）。鉴定出脂肪关节病与脂质（黑色星号）液位（白色星号）。

横向滑车倾斜角度：

• 横向滑车倾斜角度在轴向图像上测量。选择显示股骨滑车关节软骨的上部。测量与滑车外侧突关节面相切的线与内侧和股骨外侧髁突后侧切线之间的角度（图4，红线）。倾斜角<11度提示滑车发育不良（敏感性为93%，特异性为87%）。

图4 髌股关节不稳定患者的滑车外侧倾斜角度、滑车小关节不对称和滑车深度。

横向倾角由两条线之间的角度测量。第一线位于股骨髁的后侧（红线）。第二条线放置在滑车的侧面（红线）上。在这种情况下，横向倾斜角为10度，这是异常的（<11度）。

滑车刻面不对称性是在与横向倾斜角相同的轴向平面上测量的。内侧小关节（黄色 M）的长度除以侧小关节的长度（黄色 L）。在这种情况下，滑车小平面不对称性为33%（9.6/28.6×100）和异常（<40%）。

使用相同的图像测量滑车深度，一条与股骨髁后侧相切的线用作参考线。测量线与内侧（A）和外侧（C）刻面之间的最大AP距离，以及沟（B）的最深部分。滑车深度使用公式（[A + C]/2）-B计算.在这种情况下，滑车深度为2毫米（[56毫米+ 58毫米]/2）-55毫米和异常（<3毫米）。

滑车刻面不对称：

• 滑车刻面不对称性是在用于测量横向滑车倾斜角度的相同轴向图像上测量的。它是内侧滑车小关节面 （M） 的长度与外侧滑车小关节面 （L） 的长度之比 （图4，黄线）。滑车小关节突比值<0.4（40%）提示滑车发育不良（敏感性为100%，特异性为96%）。

滑车深度：

• 滑车深度也在用于测量横向滑车倾斜角度的同一轴向图像上测量。一条与股骨内侧和外侧髁的后侧相切的线用作参考线。滑车深度由公式 （[A + C]/2） - B 计算得出，其中“A”是内侧滑车刻面和参考线之间的垂直线的长度，“C”是横向滑车刻面和参考线之间的垂直线的长度，“B”是沟最深部分和参考线之间的垂直线的长度（图4，蓝线）。滑车深度<3mm提示滑车发育不良（敏感性为100%，特异性为96%）。

2、对齐异常：

高髌骨：

• 高位髌骨或高骑髌骨是一种正常变异型，可能在无症状人群中偶然出现，但与其他危险因素相关时，它是PFI的促成因素。与正常位置的髌骨相比，骑术较高的髌骨需要更多的膝关节屈曲才能与滑车啮合。

• 在膝关节屈曲度较低时，这会导致髌骨和滑车之间的接触面积减少，并增加 PFI，PFI患者的髌骨高位发生率更高（高达50%）。

• 在 X 线平片上，通过测量髌骨长度和髌骨与胫骨结节之间的距离，根据骨标志测量髌骨高位。

• MRI 可以提供更可靠的测量，包括解剖标志之间的真实三维距离，包括骨和韧带结构。

• Insall-Salvati指数广泛用于评估髌骨高度，这是髌腱长度（髌骨尖后下侧与胫骨结节上的髌腱插入部位之间的距离[T]）除以髌骨上下长度（P）的比值（图5，实线）。

• 髌骨高度比值>1.3提示髌骨高。Caton Deschamps 指数是另一种用于记录髌骨高位的方法，其计算方法是测量从髌骨关节面下侧到胫骨平台前侧 （T'） 的距离，并除以髌关节面的最大长度 （P'）（图5，破折号），≥1.2的比值定义为髌骨高。

图5 髌骨高。

Insall-Salvati指数：髌腱（T）（从髌骨顶点到胫骨插入处，白色实线）的长度除以髌骨长度（P）（髌骨的最大距离，实心黑线）。

Caton Deschamps指数：髌腱（T'）（从髌骨关节面下缘，白色破折号）的长度除以髌骨关节面的长度（P'）（黑色破折号）。

Insall-Salvati指数为1.71（67毫米/39毫米）和异常（>1.3）。

Caton Deschamps指数为1.88（66毫米/35毫米）和异常（>1.3）。

胫骨结节到滑车沟 （TT-TG） 距离增加：

• 正常情况下，胫骨结节垂直位于股骨沟下方，因此，髌腱在髌骨上施加下定向载体。然而，当胫骨结节横向移动时，髌腱插入可导致髌骨外侧和下位，导致髌骨外位脱位。

• 胫骨结节过度外移是PFI的危险因素，通过轴向MRI测量胫骨结节与股骨滑车沟最深部分之间的中外侧距离（图6) 在成人人群中，TT-TG > 20 mm 被认为是异常的，与 PFI 相关，15 到 20 毫米之间的 TT-TG 是临界值。

• 在儿科人群中，TT-TG 水平随着年龄的增长而增加，在患有PFI的儿童中，TT-TG的中位距离（12.1 mm）比对照组（8.5 mm）长，但仍在临界范围内，因为使用了来自成人群体的参考值。

• 为了识别异常的TT-TG水平并制定合适的手术方法，有必要对骨骼成熟期间的儿童患者进行基于年龄的参考。

图6TT-TG距离。

一条与股骨内侧和外侧髁的后侧相切的线被用作参考线（灰色破折号），绘制了一条穿过滑车槽最深处的垂直线（黑线）。还绘制了另一条穿过胫骨结节中部的线（白线），两条线之间的距离定义为TT-TG距离（红线）。

TT-TG = 胫骨结节-滑车沟。

• 据报道，多达25%的髌骨脱位患儿出现双侧髌骨脱位，需要双侧MPFLR。Kim等人将TT-TG和髌骨身高比确定为双侧脱位的重要危险因素，与单侧髌骨脱位组相比，双侧髌骨脱位组的TT-TG和髌骨高度比（髌骨高度比）显著增加。

• 股骨髁发育不良的严重程度与软骨损伤的严重程度或双侧受累无关。

增加 Q 角：

• Q 角增加是 PFI 的危险因素之一，因为它会影响髌股运动学。

• Q角使用两条线计算：一条从髂上棘到髌骨中部的线，另一条从胫骨结节到髌骨中部的线（图 7A)。

• Q角改变通过改变股四头肌和髌腱的负荷矢量来影响髌股关节，Q角增加会导致髌骨外侧半脱位和膝关节屈曲时倾斜。

图7Q 角和股骨前倾。

一.Q角是在两条线之间测量的。第一条线从髂前上棘到髌骨中部（红线）。第二条线是从胫骨结节到髌骨中部（蓝线）。

二.股骨前倾增加（第一个图中的紫色箭头）导致股骨远端向内旋转（第二个图中的紫色箭头）。髌骨相对于股骨髁位于侧面（第二张图）。为了补偿这一点，胫骨远端向外旋转（第三图中的紫色箭头），导致髌骨上髌腱的侧向增加。

股骨前倾：

• 股骨前倾定义为膝关节（股骨远端）相对于髋关节向内旋转。当股骨远端和股骨滑车向内旋转时，髌骨相对向外和向外侧拉（图 7B)。

• 为了代偿股骨前倾，胫骨远端向外旋转，导致髌骨上髌腱的侧向增加，这进一步增加了髌股关节对齐的复杂性，股骨前倾增加会对PFI的治疗结局产生负面影响。

PFI 的 MRI 表现因疾病的严重程度和慢性性而异，轻度PFI病例可能表现为髌骨走路不良，表现为Hoffa脂肪垫上外侧水肿（也称为髌股脂肪撞击）。髌股脂肪撞击与 PFI 的其他危险因素密切相关，包括股骨髁发育不良、髌骨高、TT-TG 距离增加以及髌骨外侧倾斜和半脱位，长期存在的髌骨走路不良导致软骨损伤和髌股外侧关节早期退行性变。

急性髌骨外位脱位 （APLD） 是 PFI 最严重的形式，X 线平片显示急性损伤的发现，可能包括关节积液、脂肪关节病偶尔出现的脂液水平、髌骨内侧骨软骨骨折、髌骨外侧倾斜/半脱位（图 8A），以及股骨外侧髁骨软骨嵌塞型损伤引起的深外侧沟征。急性 LPD 的特异性 MRI 表现包括内侧稳定器损伤（见于 96%）、髌骨外侧倾斜或半脱位、骨软骨损伤和关节积液（图 8B， C)在大多数情况下，髌骨在第一次脱位后自发复位。

高达 70% 的患者会出现复发性脱位，并可能出现慢性复发性脱位，在这种情况下，MRI 可能显示内侧稳定器慢性撕裂、髌骨内侧畸形、内侧髌骨骨化、髌股脂肪撞击、软骨损伤和髌股外侧关节退行性变（图9) 。

图8一名患有急性髌骨脱位的 15 岁男性。

一.髌骨日出视图显示髌骨外侧倾斜和外侧半脱位以及内侧髌骨撕脱性骨折（箭头）。

二.带脂肪抑制的轴向 T2 加权像显示髌骨内侧（星号）和股骨外侧髁（星号）的骨髓水肿、股骨插入处附近的内侧稳定器完全撕裂（白色箭头）和髌骨插入处附近的部分撕裂（开箭头）。在髌骨（箭头）的内侧可见一小块撕脱的骨碎片。还可见髌骨外倾和外侧半脱位。

三.冠状 T1 加权图像显示股骨外侧髁的骨软骨骨折（箭头）。

图9一名 19 岁男性，双侧髌骨反复脱位数年。

一.双侧髌骨日出视图显示既往撕脱性骨折（星号）的皮质良好骨碎片。

二.轴向质子密度图像显示具有纤维愈合的内侧稳定剂（箭头）。骨化、撕脱的骨碎片可见于内侧髌骨（箭头）。

三.伴脂肪抑制的矢状中间像显示髌股脂肪水肿，提示髌股脂肪撞击（星号），未见明显的关节积液。

1、髌骨内侧稳定器损伤：

• 内侧视网膜和MPFL是髌骨的内侧稳定剂，可防止侧向脱位。内侧视网膜和MPFL被视为明确的低T2信号带，在MRI上难以区分;它们在髌骨插入处附近有一个宽的附着物，连接股内侧斜肌纤维，在股骨附着物附近有一个细韧带嵌合，外观不太清楚。

• MRI 可准确诊断内侧稳定器损伤，一项纳入急性LPD患儿的研究纳入了约78%的髌骨内侧稳定器损伤，包括髌骨插入附近（31%）、股骨插入附近（14%）以及股骨和髌骨插入部位（33%）的损伤。

• 内侧稳定器损伤常伴有髌骨或股上髁撕脱性骨折，需要手术治疗以预防复发性髌骨脱位和PFI。

• 全层内侧稳定器撕裂的 MRI 表现包括韧带完全断裂伴邻近软组织水肿以及被关节积液包围的波浪状和回缩纤维，在伴有脂肪抑制的轴向 T2 加权像（图 8B) 部分撕裂的特征是内侧稳定剂部分不连续和外观不规则。

• 慢性撕裂或纤维愈合的撕裂很难通过MRI诊断，因为没有软组织水肿或关节积液。内侧稳定器的弥漫性衰减外观提示慢性撕裂，髌骨或股骨插入处附近增厚的纤维是伴纤维愈合的远处损伤的体征（图9) 。

2、髌骨外侧半脱位和侧倾：

• 髌骨外位脱位伴内侧稳定器损伤后，髌骨可能不会完全复位。在这些患者中观察到持续的髌骨外侧半脱位或侧倾（图 8A， B) 当髌骨顶点横向移动且不在股骨滑车沟内居中时，会发生外侧半脱位。当髌骨外侧面与股骨外侧髁前侧之间的角度向内侧打开时，可识别为侧倾。髌股关节错位（表现为髌骨半脱位和倾斜）受膝关节屈曲程度和关节积液量的影响。

3、骨髓水肿和畸形：

• LPD 导致髌骨内侧撞击股骨髁外侧，表现为 MRI 显示低 T1 和高 T2 信号强度（图 8B， C).一项针对第一髌骨脱位儿童患者的MRI研究显示，76%的患者髌骨或软骨损伤，24%的患者发生股骨外侧髁，6.5%的患者发生两处。

• 髌骨下侧凹形畸形由嵌塞型损伤引起，是 LPD 的特异性体征。撕脱伤表现为韧带插入部位分离的碎骨（图8B, 9B）识别骨软骨骨折伴关节内游离体形成对于确定治疗计划很重要。

• 大多数髌骨脱位患者由于嵌塞型损伤在股骨前外侧髁处出现骨髓水肿，骨髓水肿最好见于 T2 加权像，急性脱位后随时间消退。股骨外侧髁皮质骨折很少发生于外侧脱位后，在冠状 T1 加权像上最好地看到为被水肿包围的暗信号线（图 8C) 。

4、软骨损伤：

• MRI 是诊断各种软骨损伤的最灵敏方法，包括软化和水肿引起的轻度软骨信号变化、部分和全层裂缝、骨折、软骨瓣和分层损伤。髌骨内侧小关节是软骨损伤的最常见部位，其次是内侧脊、髌骨外侧面、股骨外侧髁前外侧和滑车外侧。

• 已经描述了几种对软骨损伤进行分级的方法，其中最广泛接受的是国际软骨修复协会（ICRS）开发的系统，通过关节镜检查确定。

• MRI 分类使用改良的 ICRS 系统，如下所示：0 级，软骨正常;1级，软骨信号异常；2级，浅表软骨病变<软骨深度的50%；3级，深软骨病变>软骨深度的50%；4 级，伴全层骨改变（图10) 在MRI报告中包括有关软骨损伤的信息很重要，包括软骨损伤的深度和软骨大小的两个维度。传统的自旋回波序列或三维梯度回波序列用于评估软骨损伤，非常适合高级别软骨损伤（3 级或 4 级）。

• 定量MRI可以很好地检测低级别软骨损伤，并且能够探测低级别软骨损伤（图 10B， D)。

• 几种MR技术已被应用于软骨研究，以反映软骨的每个组成部分和生理学：T2弛豫时间图（图 10B， D）、T1 rho 成像、延迟钆增强软骨 MRI （dGEMRIC）和钠成像。

图10 国际软骨修复协会软骨损伤分类。

一.0 级：正常。在伴有脂肪抑制的T2加权像上，髌骨软骨内未观察到明显的异常信号。

二.T2 弛豫时间映射（底部）在颜色图上不显示 T2 值的任何增加。

三.1 级：T2 加权像（箭头）上髌骨软骨中物质内高 T2 信号。

D.T2 地图上显示颜色较热（箭头）时 T2 弛豫时间增加。

E.2 级：浅表软骨裂隙深度小于 50%。伴有脂肪抑制的轴向 T2 加权像显示浅表软骨裂（箭头）。

F.3级：深部软骨病变超过深度的50%。具有脂肪抑制的轴向 T2 加权图像显示几乎涉及整个软骨深度（箭头）的软骨损伤。

G.4 级：全层软骨损伤伴潜在骨改变。具有脂肪抑制的轴向 T2 加权图像显示全层软骨损伤（箭头）伴相邻骨髓水肿（星号）。

• 根据Kim等人之前的一项研究，与软骨损伤严重程度相关的重要危险因素包括髌骨阿尔塔、内侧稳定器损伤和骨髓水肿的存在。股骨滑车发育不良的严重程度不是软骨损伤的预测指标。

5、关节积液：

• 膝关节积液是急性髌骨脱位后最常见的表现，尽管它是非特异性的。创伤后关节积液量随时间推移而减少。在存在出血的情况下，在 T2 加权或梯度回波序列上可见由血液沉降引起的体液水平，或者可能注意到脂肪性关节病引起的脂液水平（图3D)。

• 在慢性复发性脱位患者中，关节积液通常不存在，因为再脱位很少导致髌股关节新发创伤性损伤（图9)。

6、动态成像研究：

• 髌股跟踪是一个动态过程，发生在膝关节弯曲时，在膝关节伸展和前 30 度屈曲之间最明显。

• 运动学膝关节 CT 和 MRI 已被用于评估髌股关节的生物力学，在增加膝关节屈曲角的同时获得电影序列或组合静态图像，并且能够探测股骨滑车沟中髌骨的不跟踪，通过平分偏移和髌骨倾斜（图11) 通过在屈伸和伸展时对膝盖施加负重，动态MRI可以更紧密地复制PFI。

• Teng等人发现横向滑车倾斜角比TT-TG更能预测PFI，Burke等人在0-30度膝关节屈曲期间利用实时径向梯度回波图像，并提出侧向半脱位>3毫米可能是PFI的阈值。

• 最近在股四头肌意志等长收缩期间进行的一项研究表明，中矢状面图像中髌骨的近端迁移是PFI的良好指标。超快动态MRI在儿科人群中具有可接受的影像学质量和采集时间范围，可用于评估PFI患儿。

图11髌股关节不稳定患者的动态膝关节 MR 成像。

一.双膝伸展的轴向质子密度图像。髌骨倾斜是穿过髌骨最大部分的线与位于股骨髁后侧的线（黄线）之间的角度。还测量了平分偏移（髌骨位于中线外侧的比例）。一条与股骨后髁相切的线用作参考线（黄色破折号），并绘制一条穿过髌骨顶点的垂直线（绿色）。测量从髌骨外侧边缘到垂直线的距离（天蓝色），并除以该水平处整个髌骨的长度（蓝色）。髌骨倾斜角右侧为8度，左侧为9度。右侧的平分偏移量为 49%，左侧为 50%。

二.膝关节屈曲 30 度的双膝轴向质子密度图像。右侧髌骨倾斜角增加到 26 度，左侧增加到 16 度，右侧平分偏移为 64%，左侧为 60%。左侧可见髌骨退行性改变伴软骨下囊肿和硬化。

1、非手术治疗：

• 大多数急性髌骨脱位是一过性的，并且会自发复位。有时，患者、家人、朋友、教练或培训师会在现场手动复位髌骨。如果患者因髌骨脱位到急诊科就诊，则给予清醒镇静。髌骨的闭合复位是通过腿部的逐渐伸展来实现的。一旦复位，临床上检查膝关节是否有其他损伤。

• 首次髌骨脱位的标准治疗为非手术治疗，在夹板或膝关节固定器中短暂（2-4 周）固定可在急性发作后控制疼痛和初始组织愈合。在此期间，允许使用拐杖承重，在此之后，髌骨稳定支架用于活动，进行物理治疗以恢复运动、力量和肢体控制。

• 患者通常在初次发作后约 3 个月恢复运动，除此之外，佩戴支架是可选的。

2、手术治疗：

• 在超过30%的患者中，首次髌骨脱位与大量膝关节积液有关，在这种情况下，有必要进行 MRI 以识别是否存在骨软骨骨折，这些骨折最常见的部位是内侧髌骨或股骨外侧髁，通常建议在存在关节内骨折的情况下进行手术治疗。

• 在手术过程中，骨软骨骨折片根据骨折碎片的大小和软骨的质量被移除或固定，当骨软骨骨折的大小≥ 15 mm 时，考虑骨折固定而不是切除，这种固定是使用金属螺钉、生物可吸收销或缝合线的开放式方法进行的。

• 在骨折治疗时，通过内侧修复或MPFL重建来同时手术稳定髌骨的趋势，如果使用金属螺钉进行骨折固定，则以后可能必须通过其他外科手术将其移除。

• 对于复发性髌骨不稳定的患者或首次髌骨脱位后保守治疗试验失败的患者，建议手术稳定髌骨。

• 关于髌骨稳定的最佳方法有两种思想流派，第一种方法是执行孤立的MPFL重建，MPFL是髌骨外侧半脱位的主要制约因素，因此，它的重建将为髌骨提供所需的稳定性。MPFL重建通常使用股四头肌肌腱自体移植术、腘绳肌肌腱自体移植术或同种异体移植物进行。孤立的MPFL重建恢复髌骨稳定性的成功率超过95%，与移植物的选择无关，MPFL重建最常见的并发症是膝关节僵硬、髌骨骨折和复发性髌骨不稳定。

• 第二种方法解决了髌骨不稳定的危险因素，以及MPFL重建，在这种方法中，在X线片和CT / MRI上确定了髌骨不稳定的解剖危险因素，包括滑车发育不良，髌骨高度和TT-TG距离增加，一旦确定，部分或全部风险因素将通过手术纠正。

• 滑车发育不良使用滑车成形术解决，其中滑车沟加深（图 12A)。滑车成形术在美国不太受欢迎，因为它涉及侵犯关节软骨，并且理论上存在将来缺血性坏死或关节炎的风险。

• 髌骨高或髌骨高度增加通过胫骨结节远端解决，为了增加TT-TG距离，进行胫骨结节内侧化或前内侧化（图 12B)。胫骨结节截骨术的并发症包括不愈合、硬件疼痛以及结节复位丧失和骨折。

• 对于侧视网膜紧绷，进行外侧视网膜松解术，表现为髌骨倾斜增加，侧向松解并发症包括持续性肿胀和医源性内侧不稳定的髌骨。

图12手术方法的插图，包括滑车成形术、胫骨结核内侧化术和 Roux-Goldthwait 手术。

一.滑车整形术。术前图像显示平坦的滑车沟。滑车接头区域被移除并钻孔。软骨下骨被塑造成一个新的凹槽。将手术螺钉放置在软骨下方。

二.胫骨结节内侧化。行胫骨粗隆截骨术，内侧截骨近端。远端截骨术用螺钉固定。

三.Roux-Goldthwait手术。髌腱的外半部分向内侧转移并固定。

• 在骨骼不成熟的患者中，由于存在骺骨，一些手术是禁忌的或修改的。

• MFPL的股骨附着点位于股骨远端骨骺正下方，因此，骨发育不成熟患者的MPFL重建应在严格的透视引导下进行，以确保股骨隧道的安全钻孔。

• 股骨远端损伤可导致畸形，可能需要也可能不需要手术矫正。同样，胫骨近端突起损伤可导致畸形，尤其是在膝内侧，因此，胫骨结节截骨术禁用于开放性近端胫骨突起患者。

• 相反，髌腱可以全部或部分内侧移位。当髌腱的外半部分向内侧转移时，该手术称为Roux-Goldthwait手术（图 12C)。

• 应对所有接受手术的患者评估冠状肢和旋转肢体排列是否存在髌骨不稳定，膝外翻增加、股骨过度前倾和胫骨外扭转增加是髌骨不稳定的危险因素。

• 对于骨骼不成熟的患者，在处理膝外翻使用时应考虑引导生长。经骺骨螺钉或张力带板可横跨股骨骺骨远端内侧，以便逐渐矫正，冠状或旋转畸形需要截骨术矫正骨骼成熟患者，膝外翻矫正指征>畸形10度，旋转错位矫正指征超过20度畸形。

• 在幼儿（< 10 岁）中会遇到复杂的髌骨不稳定模式，这些包括固定性或习惯性髌骨脱位，唐氏综合征、指甲-髌骨综合征、歌舞伎综合征和Rubinstein Taybi综合征等几种综合征均以髌骨不稳定为组成部分。

• 重要的是要认识到孤立的MPFL重建不足以解决这些复杂的模式，因为原发性病理是横向定位的，有时缩短的股四头肌机制，需要宽侧向松解术和股四头肌成形术来解决这些问题。

• 在股四头肌成形术中，股四头肌机制被重新定向和/或延长，在忽视或晚期就诊的情况下，这些复杂的不稳定模式可能会在以后的生活中遇到。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。