高建忠:方以理明——从麻黄加术汤说开来

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（一）表实证若见舌苔腻

麻黄汤治疗太阳病，症见恶寒、发热、无汗、头身疼痛、骨节疼痛、脉浮紧。

《伤寒论》中，对舌诊的内容论述较少。从临床实践来看，麻黄汤证舌象应见舌质不红，舌苔薄白不腻。

若患者有上述太阳病之症，而又见舌苔白腻者，麻黄汤可用吗？

舌苔白腻，提示证中夹有湿邪。麻黄汤长于治风、治寒，不长于治疗湿邪。

当然，临证也有湿随风寒同解、用麻黄汤汗出苔减者。但这仅为个例，不可用作常规。

麻黄汤证见苔腻夹湿者，可用《金匮要略》中的麻黄加术汤方。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第20条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”麻黄加术汤方：“麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁七十个（去皮尖），白术四两。上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药。煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。”

（二）麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”

麻黄加术汤方可用于麻黄汤证夹湿邪者，用麻黄汤开表发汗，白术祛湿。
而《金匮要略》“麻黄加术汤”条文中并未提及“太阳病”，只是极平淡地描述为“湿家身烦疼”。
湿家为有湿之体，身烦疼为表气不通。用麻黄汤加味“发其汗”，可证明其表闭无汗。
也就是说，主症是“身烦疼”，见表闭无汗、有湿邪者，即可用麻黄加术汤。
至于恶寒，可轻可重，可以轻至病者忽视。发热、头身疼痛，可有可无。至于脉象，由于有湿邪的兼夹，不一定会表现为典型之浮紧脉，但脉一定是偏浮、偏实的，不可以偏沉、偏虚。
舌象方面，舌质不可以红，舌苔须偏腻，不可以见黄苔。
当然，病者也不可以有口干喜饮、口苦、咽干等症状。

（三）麻黄加术汤中用白术

《金匮要略》明言：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”“……汗大出者，但风气去，湿气在。”即治疗风湿在表宜微汗，不可大汗。

关于麻黄配术，后世医家也认为体现了“微汗”之意。清代医家喻嘉言在《医门法律》中指出：“而麻黄得术，则虽发汗，不至多汗；术得麻黄，并可行表里之湿，下趋水道，又两相维持也。”

《金匮方歌括》又言：“元犀按：身烦疼者，寒湿之邪着于肤表也。肤表实，故无汗；无汗，则邪无从出矣。方用麻黄汤发肤表之汗，以散表寒，又恐大汗伤阴，寒去而湿反不去，加白术补土生液，而助除湿气，此发汗中寓缓汗之法也。”

白术，今人谓其健脾除湿。健脾，即张元素所说“强脾胃”；除湿，即张元素所说“去脾胃中湿”。与其他除湿药相较，“强脾胃”是白术所独有之功效。

麻黄加术汤中原方用白术。但“本草但言术，不分苍、白”（《汤液本草》），“昔人用术不分赤白。自宋以来，始言苍术苦辛气烈，白术苦甘气和，各自施用，亦颇有理”（《本草纲目》）。由此可知，《金匮要略》中所载“白术”并非仲景原文，有后人改动之嫌。

《图经本草》中所云：“凡古方云术者，乃白术也。”此说仅供参考。

（四）麻黄加术汤中可用苍术？

麻黄加术汤中可不可以用苍术？

白术甘温，苍术苦温，“苍术别有雄壮之气，以其经泔浸、火炒，故能出汗，与白术止汗特异……苍、白有止、发之异”（《汤液本草》）。单从发汗祛湿功效的角度分析，苍术可助麻黄汤发汗开表，麻黄加术汤中似乎用苍术较白术更为适宜。

也正因为苍术可助汗出，部分医家认为麻黄汤本已为峻汗之剂，加苍术助汗，有失《金匮要略》治疗风湿“微汗”之意。

此类说理似乎很有道理，但对于临床医生来说，通常帮助不大。服用麻黄加术汤是否会“微汗”，并不取决于使用苍术还是白术，而是取决于麻黄汤的用量，汤剂是否热服，以及苍术和白术的剂量比等等。

临床上，医生需要明白的是，麻黄汤中加白术对麻黄汤本身的发汗功效有一定制约作用；麻黄汤中加苍术则对其发汗功效有一定促进作用。因此处方时需把握好方中各药的用量，使治疗目的是“微汗”出。

至于使用白术或苍术，需要看病者是否需要“强脾胃”，是否需要用“甘”药。

当代医家许公岩善于使用苍术、麻黄相配治疗湿邪：“通过长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍、五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列的临床湿证。”（《中国名老中医药专家学术经验集》）

（五）“加术”功在“利水”？

《皇汉医学》在论述麻黄加术汤指出：“东洞翁本方定义曰：治麻黄汤证之小便不利者。《类聚方广义》本方条曰：治麻黄汤证一身浮肿，小便不利者，随证加附子。”

此类论述属于方证对应内容，如从辨病机角度思考，须辨出风寒湿表实证。

东洞翁之所以提小便不利，是基于对“术”之功效的认识。

吉益东洞在《药征》中指出：“术：主利水也。故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精眩冒、下利、喜唾”“其利水也，苍胜于白，故余取苍术也。”

我们在临床上，通常取用茯苓利水，取用苍术、白术治湿。水与湿同源，但毕竟是两种不同的邪。麻黄加术汤治疗麻黄汤证伴一身浮肿、小便不利确实有效，是否能反证术具有利水作用？如果加术取其利水，改加茯苓是否可行？

中医学是朴素的，也是深奥的！

从中药的升降特性来看，术升苓降。苍（白）术之升有助于麻黄汤之发散开表，而茯苓之降有碍于麻黄汤之发散开表。因此，麻黄加术汤不可以苓代术。

那么，我们该如何理解麻黄加术汤治疗小便不利的原理？

实际上，此处的小便不利、浮肿皆因表闭而成。表气郁闭一解，周身气机升降出入复常，小便自利。故加“术”功在治湿，而不在“利水”。

（六）从麻黄加术汤到四味羌活汤

“羌活治太阳肢节痛，君主之药也，然非无以为主也，乃拨乱反正之主，故大无不通，小无不入，关节痛非此不治也；防风治一身尽痛，乃军卒中卑下之职，一听军令，而行所使，引之而至；苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾……甘草能缓里急，调和诸药。”

这是王好古《此事难知》中九味羌活汤条下的一段文字。

羌活、防风祛风散寒除湿，开太阳之表，治头、身、关节疼痛，加苍术运脾除湿，甘草调和诸药。四味相合，为九味羌活汤中的四味，笔者名为四味羌活汤。以四味羌活汤治疗“湿家身烦疼”，疗效如何？

临床上，以四味羌活汤治疗“湿家身烦疼”，较麻黄加术汤灵动、效捷。且在同等开太阳之力的情况下，四味羌活汤的燥热之弊小于麻黄加术汤。

从麻黄加术汤到四味羌活汤，是中医临床医学的发展。

当然，麻黄加术汤在治疗“麻黄汤证而一身浮肿、小便不利者”时，是不可以用四味羌活汤替代的。因麻黄加术汤治太阳、治肺兼治脾，而四味羌活汤治太阳、治脾而不治肺。

《汤液本草》中记载，防风入“足阳明胃经、足太阴脾经，乃二经之行经药，太阳经本经药”；羌活为“足太阳经、厥阴经药，太阳经本经药也”；麻黄“入足太阳、手少阴……夫麻黄，治卫实之药，桂枝，治卫虚之药……麻黄为手太阴之剂，桂枝为手少阴之剂”。温习防风、羌活、麻黄、桂枝的归经，有助于我们进一步厘清四味羌活汤与麻黄加术汤的异同。

（七）从四味羌活汤到东垣苍术汤

四味羌活汤可治疗风寒湿表实证。

若风寒湿邪痹阻于经络，表证不显，仍可用四味羌活汤。

若风寒湿邪痹阻日久，郁而化热，可在四味羌活汤基础上，加用九味羌活汤中的黄芩，或麻杏苡甘汤中的薏苡仁。

若风寒湿邪痹阻日久化热，湿热较甚，且在下焦，则四味羌活汤加黄芩或薏苡仁又非适宜。李东垣制有苍术汤，可供临证参考。

《兰室秘藏·腰痛门》：“苍术汤：治湿热腰腿疼痛。防风（风能胜湿），黄柏（已上各一钱，始得之时，寒也，久不愈，寒化为热，除湿止痛），柴胡（二钱，行经），苍术（三钱，去湿止痛）。上都作一服，水二大盏，煎至一盏，去柤，空心服。”

单从药物组成来看，本方四味药，内含后世方二妙散。近代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中对本方有一段评说：“二妙治里之湿热，此方兼治表之湿热，且由里而表，俾湿热有出路。此方出东垣《兰室秘藏》，曰疗腰腿疼痛，是治中下之浊湿可知，故用苍术分量为独多，而方亦即以苍术标名。湿久则郁热，故用黄柏。然细察方制，苍术之除湿，黄柏之胜热，均为单味，而祛风药防风、柴胡，则为复味，所以然者，风能胜湿，亦可散热，二妙得二表药，除湿胜热之力方大。仲景金匮有云，湿家身烦疼，发其汗为宜。彼用麻黄加术，此用二妙加防、柴，其义一也。浊湿中下，病在腰腿，不用渗利以通膀胱，而用宣发以开皮毛，东垣境诣，值得佩服。”

苍术汤证与二妙散证在病位上确有近表、近里之别。方中所用防风、柴胡两味风药，使湿热不从下渗，而从表散，确是李东垣制方过人之处。只是东垣取用两味风药意在升散、行经，与麻黄加术汤意在发汗开表自当有别。

《丹溪治法心要·卷三》记载：“治湿热腰腿疼痛，两胁搐急，露卧湿地，不能转侧。苍术汤：苍术、黄柏、柴胡、防风、附子、杜仲、川芎、肉桂，作汤服之。”

本方可看作李东垣苍术汤的临床加减方。

（八）从苍术汤到二妙散

元代医家危亦林在《世医得效方·卷九》中载有苍术散：“苍术（米泔浸一日夜，盐炒），黄柏（去粗皮，酒浸一日夜，炙焦）各四两。上剉散，每服四钱，水一盏，煎七分，温服。日进三四服”“治一切风寒湿热，令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿躄，一切脚气，百用百效。”

苍术散在《丹溪心法》中被更名为二妙散，沿用至今。

相对而言，李东垣苍术汤证邪有出表之机，而二妙散证则全无出表之机。此中差异，需医者在临证细细体会。

中医临证，有在辨病机的基础上根据病位用方者，如二妙散即湿热病证在下焦之专方，全方从燥湿清热着眼，治在下焦。举凡病位在下焦之腰痛、膝痛、足痛、下肢痿、下肢皮肤疮疡、淋证、阴肿、妇人带下、男子阳痿等病症，辨证属湿热者，治疗均可首选二妙散为基础方。

倘若湿热病在上焦，是否可用二妙散？尽管有部分医者认为，黄柏可治一身之湿热，但证之临证，二妙散用于上焦湿热效果不佳。

对二妙散的方解，清代医家吴昆在《医方考》中所述较为中肯：“湿热腰膝疼痛者，此方主之。湿性润下，病则下体受之，故腰膝痛。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以去热。又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。”

（九）从二妙散到三妙丸、四妙丸

湿热下注于下焦，在清热燥湿的同时，可导引湿热从下渗利而出。后世之三妙丸、四妙丸即为此而设。

清代医家张秉成编著有《成方便读》，书中载有二妙丸、三妙丸、四妙丸：

“二妙丸：苍术、黄柏。治湿热盛于下焦，而成痿证者”“本方加牛膝，为三妙丸……牛膝补肝肾强筋骨，领苍术、黄柏入下焦而祛湿热也”“再加苡仁，为四妙丸……苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络。故四味合而用之，为治痿之妙药也。”

但书中并未标明三妙丸、四妙丸的出处。张秉成言：“书中各方，出于何人所作，可考者记之，不可考者缺之。”其中三妙丸、四妙丸出处为“不可考者”。

明代医家虞抟，“承祖父之家学，私淑丹溪之遗风”，编有《医学正传》一书，书中载有三妙丸，并明确指出为“祖传方”。书中云：“三妙丸：治湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热。黄柏四两（切片，酒拌略炒），苍术六两（米泔浸一二宿。细切焙干），川牛膝（去芦）二两。上为细末，面糊为丸，如梧桐子大，每服五七十丸，空心姜、盐汤下，忌鱼腥、荞麦、热面、煎炒等物。”

可以认为，三妙丸、四妙丸两方，是在朱丹溪二妙散的基础上，通过长期的临床实践，对方剂逐步改进、完善的结果。

证之临床，治疗下焦湿热病证，四妙丸的使用频率远高于二妙散。

单从药物组成来看，我们把四妙散和李东垣苍术汤两方做一对比：两方相同的药物是苍术、黄柏，不同的是四妙散用了牛膝、薏苡仁，苍术汤用了防风、柴胡。

牛膝、薏苡仁为降药，导湿外出；防风、柴胡为升药，升阳散湿。湿赖脾运，脾升方可健运，降药不利于脾升。

如着眼于邪气，在苍术、黄柏清热燥湿同时，当加牛膝、薏苡仁导邪外出；如着眼于脏腑（正气），加防风、柴胡有助于脾升。

当然，四妙丸证与苍术汤证各自有别，之所以如此对比两方，主要在于明理。