脓毒症营养支持目标
作者:黄絮
单位:中日友好医院呼吸与危重症医学科
一、脓毒症患者营养代谢特点
与其他应激状况类似,脓毒症患者的早期营养代谢特点也是高代谢状态,三大能量物质(糖、脂肪、蛋白质)的分解代谢都增强,其总代谢率、糖异生、蛋白消耗均增加,蛋白成为供能物质,受体组织大量消耗,肌肉丢失,脂肪分解,高血糖和血糖波动[1]。最终发生肉眼可见的肌肉减少和体重下降。研究表明,脓毒症患者一天大约可以消耗全身肌肉量的1%。此外,脓毒症患者还伴有虚弱无力,易继发感染,导致更长的呼吸机使用时间、更长的康复时间和ICU住院时间。与此相反的是饥饿状态,饥饿时全身能量消耗显著下降,机体进入慢代谢状态,糖异生、蛋白、脂肪消耗都下降,酮体升高。
二、脓毒症患者营养支持目标
EFFORT研究主要针对机械通气合并营养高风险人群,旨在探讨高蛋白[2.2 g/(kg·d)]或低蛋白[1.2 g/(kg·d)]对患者预后的影响,希望能对脓毒症患者进行亚组分析,为临床提供一些参考。
三、如何达到营养目标
综上,对于营养达标有如下建议:①启动早(24 h~48 h);②脓毒性休克患者血流动力学相对稳定后启动(灌注压良好,血管活性药用量稳定,乳酸和代酸稳定下降,MAP≥60 mmHg);③肠内营养的启动建议评估胃肠道功能(AGI),60%的脓毒症/脓毒性休克患者存在胃肠功能障碍,如AGI为Ⅳ级,不建议启动;④先启动肠内营养还是肠外营养并不重要;⑤缓慢逐渐达标,至少48 h内不要急于达标。
四、小结
对于脓毒症患者的营养支持目标,首先确定通过何种方式来设定目标,如有条件,则建议使用间接测热法,如无条件,可使用基于体重的预测公式,建议能量为±25 kcal/(kg·d),蛋白为1.2~2.0 g/(kg·d)。虽然我们设置了能量和蛋白的目标,但不必急于加量,也不必完全达标,如在1周内达到70%的目标量,即可获得比较好的临床预后。此外,越是免疫健全的患者越要注意达标。血流动力学稳定后缓慢达标。对于血流动力学不稳定的患者,建议在血流动力学相对稳定后,即可启动营养支持,48 h内可给予滋养型喂养,48 h后逐渐达到70%的目标喂养量,根据目前的证据,这是对于脓毒症患者最好的营养支持方式。
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作者简介
黄絮
中日友好医院呼吸与危重症医学科副主任医师,医学博士 中国医师协会重症医学医师分会青年委员会委员 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学学组委员 中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员 中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸与危重症医学学组委员 北京医学会重症医学分会青年委员会委员 美国AHA心肺复苏主任导师 Thorax杂志中文版编委 北京市住院医师规范化培训第二届专业委员会委员 国家感染防控专家库成员
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