活血化瘀法治疗延伸

“活血化瘀”是祖国医学的一个重要治则,特别是近年来国内对其研究日益深入,不断地取得了新的进展,临床应用也日益广泛,大大地超过了传统的应用范围,引起了国内外学者的重视,展示了广阔的前景,所以是值得我们研究的一个新课题。

目前,国内刊物关于活血化瘀的报导较多,但大都从现代医学角度,探求其机制,这是非常重要的,但对祖国医学有关血瘀的病因病机治则则探索较少。祖国医学认为血瘀的因素有气虚、气滞、因寒、因热、痰湿、水蓄、风气的不同,因而治法亦非千篇一律。本文以此为题从理论到实践加以简要论述。

一、行气活血

营卫气血学说,是祖国医学基础理论的重要组成部分。《灵枢·营卫生会》有关气血的运行前人有精湛的阐述,谓“血之与气异名同类”(见《灵枢·营卫生会》又曰:“气为血之帅,血为气之守”,说明二者之不可分割而是相互依倚的,由于气统帅血液运行全身,所以气行则血行,气止则血止,气有一息之不运,则血有一息之不行,而气的推动作用又依赖其升降出入的运动形式,“是以升降出入,无器不有”(见《素问·六微旨大论》。这就说明了血的流布全身运行不息,有赖气的推动作用,反之气之运动又要血的濡养。两者相互制约又相互依存,才能发挥其正常生理功能。气滞气逆,则血亦随之失常,导致血瘀或离经外溢等。因此,治疗血瘀或出血等症,不能见血止血,必须考虑到气血之相互关系。气行则血行,气调则血自归经。这方面例子无论从前人立方遣药上或我们临床实践上所在皆有。如《医林改错》王清任之血府逐瘀汤为治血瘀的常用有效方剂。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍为活血药;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝为理气药。理气与活血药配伍一方,相辅相成共奏活血化瘀之效。此方应用范围据《医林改错》原书所列治血瘀19 种病症,我们现在临床应用还远不止此。如治疗冠心病心绞痛属于气滞血瘀者;由于凝血机能障碍的各种出血,如呕血、便血、尿血、阴道出血等;心肺功能障碍,出现呼吸困难,发绀及心衰、休克等（由于血流灌注不足所致）;脑外伤综合征,消化道各种瘀血;以及妇科瘀血等,皆可用本方治疗。本方由于气血兼顾,配伍精当,故疗效卓著。

再如,该书中之癫狂梦醒汤治癫狂,王清任谓此症“乃气血凝滞脑海,与脏腑之气不接,如同做梦一样”。原方除桃仁、赤芍活血之药外,其余柴胡、香附、青皮、苏子、陈皮、腹皮皆为疏肝理气之品。作者是根据气滞血凝而立法遣药的。临床用于一部分癫狂及神经官能症,有较好的疗效。

在临床上用调气顺气之法,可使妄行之血归经的例子颇多,故治疗各种出血症,应注意其气逆的症状,气逆则血逆,气平则血自归经,如治疗肺结核和支气管扩张咯血,或胃出血、呕血、吐血等,在治血药中常配入理气降气之品,使气平则血自止。此中妙义足见气血相互依倚之科学性和实践性。《医学衷中参西录》张锡钝治吐血、衄血诸方皆用赭石降逆气颇有道理,因吐血、衄血之症,多由于胃气上逆,气逆则血随之上溢,气平则血止。张氏深明气血相互依倚之理,故立寒降汤、温降汤诸方,用多良效。

二、益气活血

上面谈到“气为血之帅,气行则血行”,气滞则血瘀只说明了一个侧面,如气虚无力推动血液运行,也可以发生血瘀。《内经》对气的生理分而为三:宗气，积于胸中具有助肺以司呼吸和贯注心肺而引营血的作用;营气，行于脉中,有与血内注五脏六腑和营养周身的作用;卫气，行于脉外,敷布全身,有温煦脏腑、肌腠、司汗孔开阖、御外邪、健身体等作用。气血运行全身,内至五脏六腑,外达皮肉筋骨,对全身组织器官起着温煦滋润营养灌溉的作用。《难经·二十二难》说:“气主煦之,血主濡之”。是对气血功能的高度概括。如气虚则机体升降出入运动功能减弱,血行缓慢,脉络不充,血流不畅,因而形成血瘀。此类血瘀纯用活血祛瘀药物治疗,则不能取效。必须以补气为主,辅以活血通络,才能达到气旺血行的目的。

再以《医林改错》补阳还五汤为例,王清任论半身不遂,谓元气亏损过半,不能周流于全身,偏注于一侧,一侧气血充盈,一侧无气,因而半身不遂。用本方以黄芪为主,大补元气,辅以桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙活血通络,全方有益气活血之作用。临床用治缺血性中风及中风后遗症,脉见弦迟微弱者,甚效。余在临床上用此方,有时并不局限于上述病。凡肢体不遂,辨证属“气虚血滞”者,用此方皆效。

1980 年治刘某,17岁,男性,脑型麻痹,两下肢不遂,各地治疗不效。余开始用地黄饮子有小效,继用则效不显,诊其脉弦迟无力,改用本方加炙马钱子每次服0.5 克,用药10 剂后,功效明显。自述用药后,两下肢抽动,发热,药力过后,感觉有力。继用本方30 剂,丢掉双拐,能步行三四公里。

又治 1 例一氧化碳中毒后遗症患者,智力障碍,表情呆板,步态摇摆不稳,语言亦不清,前膊及双手瘫痪不已,记忆力减退,遍治国内各大医院,神经科谓脑组织缺氧,脑细胞软化和坏死,无法治疗。来我院门诊治疗,余开始按《内经》“脑为髓之海”“肾生髓”之说,予补肾益髓等方法治疗亦无效。反复思考《内经》谓:“上气不足,则脑为之不满”。气不足则不能统帅血液上注于脑,用本方与可保立苏汤合用,以补气活血,使气足血充,则可上行灌注。连用上方数十剂后,智力、语言、步履均有明显好转,尤其是手及前膊抽动几乎消失,继续调治而愈。远期疗效巩固,1981 年结婚,后生一男孩。

《金匮要略·血痹虚劳脉证并治篇》黄芪桂枝五物汤治疗血痹,亦是益气温通活血之方,血痹病机为气虚不能周流于全身,则血亦随之而滞,“加被微风”只是一点外因。冠心病心绞痛之病机,据我们观察大多数为心气虚,心血痹阻之症,气虚无力推动血液运行,则血流不畅,“不通则痛”,活血化瘀虽能取效于一时,但持续用则全身乏力,虚象毕现。余常用人参、黄芪补气为主,加入活血之药,使气旺血行,则心绞痛可以缓解,相应的心电图亦有所改善。《伤寒论》有“伤寒脉结代,心动悸”之记载,相当于心律失常,早搏等症。正常的血液运行,不仅需要心气的推动,而且也需要血液的充盈。所谓“气帅血,血载气”,气血相互作用,以维持正常的生理功能。如血虚不能养心,气虚不能鼓动血液运行时,则出现“脉结代,心动悸”,宜炙甘草汤益心气,通心阳,补心血,养心阴。但如心气虚,心阳不足,因而心血痹阻时,亦出现心律不齐,早搏,脉来一歇止,则心随之动悸,此类病证用炙甘草汤则效不显。此为气虚血瘀,虚中夹实之证。必须用益心气,振心阳,活血通络法取效。

三、温阳散寒活血

《内经》认为,寒邪可以导致血瘀。“血遇寒则凝”“不通则痛”。临床见一部分血滞作痛的证候,多由寒邪所致。如《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,涩而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”又“寒气客于脉外,则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,卒然而痛。”脏腑经络四肢百骸,都是依赖气血的环流,以濡养灌溉,一旦寒邪所犯,或阳虚阴寒内阻,则瘀滞不通,从而发生种种血瘀之症。此类血瘀应分外寒、内寒,外寒宜散寒活血,内寒宜温阳活血。如常见的妇科痛经,部分属于血寒凝滞,色暗量少经来不畅,少腹攻痛,脉沉紧,舌苔白,宜温经化寒行滞,如炮姜、肉桂、茴香、艾叶和桃仁、红花、丹参、当归、川芎等,必须用温中散寒,活血化瘀治疗,才能寒化瘀开。常用的方剂为少腹逐瘀汤或温经汤加味。温经汤方中温经的药多,祛瘀的药只有牡丹皮,其余当归、川芎乃补血行血之品,吴茱萸、桂枝、生姜温中散寒,人参、阿胶益气补血。《金匮要略》原文虽然提出“瘀血在少腹不去”,实际乃虚寒夹瘀血之症,用治瘀血须加活血之药方效。

余曾治一妇女,10 年未育,少腹寒凉,白带多,脉沉,月经愆期。曾用温经汤原方,10 余剂无效,来我院门诊求治。余用手触其少腹有鹅卵大硬块,疼痛拒按,因思此乃虚寒夹瘀之症。原方活血化瘀力弱,故无效,继用温经汤原方加三棱、莪术、桃仁、丹参,连服30 剂,包块消失,经行恢复正常,继之而怀孕生一男。后以此方加味,治愈多人。此类寒凝血瘀若纯用活血祛瘀或纯用温经散寒之剂皆不能奏效。

《金匮要略》桂枝茯苓丸为祛瘀化症之良方,治瘀为何用桂枝?易使人费解,殊不知桂枝具有温通血脉之功,与桃仁、丹皮、芍药为伍,可奏温寒化瘀之效。生化汤为妇科名方,方中炮姜与桃仁、当归、川芎相配伍,治产后恶露不下,颇为有效。傅青主治产后血块,告诫“此症勿拘古方,妄用苏木、蓬棱以轻人命,其一应散血破血药俱禁用……惟生化汤治血块圣药也”。此方妙在温中与补血活血合用,故能散寒除瘀,奏效甚捷。以上为寒凝血瘀之剂。

寒凝血滞亦多见于外周血管疾患及关节疾患,如血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、雷诺氏病、神经根炎、风湿性关节炎等。《伤寒论》当归四逆汤治“手足厥寒,脉细欲绝”。成无己谓:“手足厥寒者,阳气外虚不温四末,脉细欲绝者,阴血内弱,血行不利,与当归四逆汤助阳生阴也”。此症为肝虚寒,血郁不能荣于脉中,四肢失于温养,所以手足厥寒,相当于外周血管性疾患,本方补血散寒,温通经脉具有一定疗效。

风湿性关节炎在痹症范围之内,前人治疗此症,除用祛风寒湿之药外,亦用活血之剂。如乳香黑虎丹,治风湿入于经络,手足麻木,腰腿疼痛,诸风不能行,方中草乌、苍术、生姜与五灵脂、乳香、没药、穿山甲、自然铜相配伍,驱风湿活血通络药合用。王清任“痹症有瘀血说”论之颇详,立身痛逐瘀汤,一面驱风寒湿,一面活血祛瘀,用之颇效。王氏对血瘀确有独到见解,此为外寒血瘀立论。此外,尚有阳气衰微,血液运行无力,循环受阻,形成阳虚血瘀,多表现于肺源性心脏病,风湿性心脏病并发心力衰竭,临床出现心悸,浮肿,咳喘不得卧,头汗肢厥,舌质紫,脉微欲绝,颈静脉怒张等。宜用温阳活血法,常用的附子汤加丹参、红花、桃仁等效果更佳。如见汗出肢冷,喘脱危症,宜用急救回阳汤加龙牡、紫石英,黑锡丹吞服,潜镇摄纳,多能使症状缓解,转危为安。方中附子宜先煎30 ~60 分钟减其毒性,然后再下他药。

四、凉血活血

一般而论,血遇寒则凝,得热则行,但亦有时疫热邪壅滞阻塞气机“血受热则煎熬成块者”,如太阳表邪化热入里,热入膀胱,热与血结,出现如狂,少腹急结硬满。温病热入营血,谵语无寐,肌肤斑疹色泽深紫,舌色绛紫或吐衄下血等,皆为邪热灼营血之证,恒血热与血瘀并见。叶天士谓:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。凉血散血即清热解毒,活血祛瘀之法。此法适用于某些感染性疾病,如出血热、败血症、斑疹伤寒、猩红热、出血性紫癜、弥漫性血管内凝血,红斑狼疮等。壮热神昏,可用化斑汤、清瘟败毒饮,用大剂生石膏治疗,如蓄血发狂可用桃核承气汤,泄热开瘀,大便通,瘀血去,则神志转清,脑症状解除。抵当汤丸治疗蓄血发狂之重症,余用其治疗妇女瘀热闭经蓄血发狂,下瘀血后则发狂立愈,上海中医学院张伯臾教授亦有类似报道。水蛭人都畏其峻不敢用,实际破坚消癥非此莫属。妇女少腹痃癖癥瘕一类用之多能奏效,用后癥块缩小,直到消失,大黄蟅虫丸为下干血之良方,方中水蛭、虻虫、大黄、桃仁、黄芩、干地黄,以治“内有干血,肌肤甲错,两目黯黑”之劳症。本方以干地黄养阴清热,与破血逐瘀之药结合,尤以水蛭、虻虫逐瘀之力较强,瘀血不去则新血不生。

解毒活血汤原方“治瘟毒吐泻转筋”。王氏谓:“瘟毒烧炼,气血凝结”,不用芩连寒凉壅遏,不用姜附辛热灼血,“唯用解毒活血汤治之,活其血,解其毒未有不一药而愈者”。当然,著者有某些夸张之处,但临床实践证实,清热解毒,活血化瘀,对某些感染性疾病,确有卓效。余治急性肾功能衰竭,用此方加大黄,疗效颇佳。慢性肾功能不全氮质血症,临床表现恶心,呕吐,心烦头痛,皮肤瘙痒,舌干脉滑等消化系统和神经系统症状,用解毒活血汤加醋炙大黄,通腑泄浊,使尿素毒物从肠管排出,亦颇有效。某些患者用此方后尿素氮下降,病情获得缓解。近年来不少单位用活血化瘀,清热解毒法则,治疗急性弥漫性血管内凝血,取得了可喜的效果。中医辨证属热盛血瘀,如感染或败血症等,宜用清瘟败毒饮加入活血凉血之剂,治疗急性肾小球肾炎,泌尿系感染及其它原因不明的肉眼血尿,属热结血瘀,用桃仁、大黄合清热凉血之剂,常收到满意效果。不用桃仁、大黄则效不显,尤以大黄为泄热破瘀血之要药,通过破瘀血以止血,乃通因通用之法。

五、化痰除湿活血

痰湿阻塞,脉络不畅,血因而瘀。如前人谓:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”。说明痰水可以影响血瘀。如笔者曾治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘用止咳祛痰定喘之药不效,后改活血化瘀之药而取效,盖爰活血祛瘀使气机通调,血行亦伴随之而改善。例如治疗冠心病、心绞痛有属痰湿阻络者用化痰通络之温胆汤加味而取得疗效。如此情况直接用活血之剂反而无效。原因病机为痰涎闭其脉络,不除痰则脉络不通。上述举例或活血,或化痰,是针对矛盾的主要方面施治,前者血瘀为主要矛盾,痰湿居于次要地位,故用活血之剂以取效;后者痰湿为主要矛盾,血瘀由痰湿所致,故除痰湿则血活脉通。此外尚有多元论的治法,痰湿与瘀血互阻,互为因果,湿性粘腻重浊,湿与瘀相加,则愈加粘滞难去,故一元论的治法,或先后分治皆难取效,必二者兼施才能达到湿除瘀开的目的。笔者根据多元论的治则,治愈许多顽固性疾病,如常用上中下通用痛风方治愈顽固性风湿热及风湿性关节炎等。痛风方的特点为活血、化瘀、除痰、清热、祛风通用,为多元论治法,因病机为风寒、湿热、痰瘀交阻,治疗药物配合亦必繁多,乃针对病机而用药,有的放矢,虽多而不杂。

六、逐水活血

水蓄可以导致血行阻滞，血瘀亦可影响水液分布运行， “水阻则血不行，血不利则为水” 。水与血相互影响，相互瘀结，如水蛊、血蛊相当于肝硬化之腹水，肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。腹部膨隆，见青紫筋脉，全身或手足有红缕赤痕（蜘蛛痣），大便色黑，小便赤，或见吐血衄血等。治宜活血化瘀，健脾利湿。此时若单纯祛瘀，则因蓄水不除，压抑脉道，使血行阻滞，终致瘀血难消。单纯逐水则会因瘀血障碍，津液敷布及排泄受阻，使水瘀互阻而加重。故两者必兼施，方能达到瘀水并除之目的。宗“ 留者攻之”“去菀陈莝”创祛瘀逐水之法。《金匮要略》有大黄甘遂汤为攻瘀逐水之代表方剂。大黄破瘀，甘遂逐水为瘀水并除之要药。笔者以此二药合用治疗肝硬化腹水颇效。

七、养血祛风活血

风邪挟血瘀，多见痹症，《内经》谓“血凝于肤者为痹”，《金匮要略》有红兰花酒治“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛” 。后世治痹症将祛风与活血药配伍，亦受此方之启发，所谓“ 治风先治血，血行风自灭” 。尚有血虚招风者，多见于妇人行经及产后，脉络空虚风邪趁虚侵袭，《金匮要略》少阴脉，浮而弱，弱则血不足，浮则为风。风血相搏即疼痛如掣。千金独活寄生汤为治此类历节痛之有效方剂，笔者用该方治愈此类症颇多，方内四物养血，人参、杜仲、牛膝、寄生益气补肝肾，其余皆祛风之剂，为治风血相搏之妙方。还有养血行血祛风与清热合用治风血相搏兼热者， 如大秦艽汤。余以此方加入活血之剂， 治疗风湿症、神经根炎、肩周炎等皆效。此方出自《河间六书》，具有疏风、活血、降火之功。原书谓治：中风入经络“外无六经形证，内无便溺阻隔” ，据余之经验，治中风手足不遂， 属风邪挟热及痹症风邪挟热者皆具有卓效。总之，活血化瘀之法，用途是广泛的，但须随证求因，审因论治，根据气滞、气虚、寒凝、热灼、痰湿、水蓄、风气等不同分别论治，才能达到活血除瘀之目的。若不审病因，一味孟浪活血破血，不仅无效，反而促使病情恶化，起到相反的效果，应当引以为戒。