安全工程师考试案例考试解析（二）

案例二特大吊装事故
事故发生在某年某月某日上午08: 00左右。在某市船厂船坞工地，某公司、某中心等单位承建安装了一台重达600 t、跨度170 m的巨型龙门吊，在吊装主梁过程中发生坍塌，造成36人死亡。
1。吊车吊装过程
事故发生前三个月，工程公司施工人员进入船厂开始吊装龙门吊结构。两个月后，他们完成了刚性支腿的整体吊装。
事故发生前12天，中心对主梁进行了预提升，通过60%-100%载荷的逐级加载试验后，确认主梁质量良好，塔架应力小于许用应力。
事故发生前四天，中心将主梁吊离地面，之后分阶段逐渐吊起。至事故前一天19时，主梁被吊至47的高度。因此，当主梁上的小车与刚性支腿内部的缆风绳发生碰撞时，起吊受到阻碍。公司施工现场指挥考虑到时间已晚，决定停止作业，并给吊装班长留了情况工作安排，明确事故当天上午要放松刚性支腿内部的缆风绳，为08: 00中心主梁正式吊装做准备。
2。事故当天07:00
，公司施工人员根据现场指挥部的安排，先后通过陆侧(远离江侧)卷扬机和江侧(靠近江侧)卷扬机对刚性支腿的内外两根缆风绳进行调整，现场测量人员用经纬仪对刚性支腿顶部的基准目标标志进行监测(调整时内外目标标志允许摆动控制在20 mm)。放缆时，先松开陆侧内缆风绳，当刚性腿向外偏移时，松开陆侧外缆风绳，以减少外张力，纠正偏移，直至恢复原状。经过10余次的放松和调整，陆侧内缆风绳完全放松，已被推出小车室天花板。之后，用同样的方法，相似的次数，将河边的缆风绳放松，调整到完全放松的状态。07: 55左右，地面工作人员正要通知上述工作人员移动河侧缆风绳时，测量人员发现基准点逐渐向外移动，脱离了经纬仪的观测范围。还有，现场工作人员发现刚性腿不断向外倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉着平移倒下，另一端的塔也倒下。
3。人员伤亡和经济损失
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死者中，公司4人，中心9人(其中副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，船厂23人。
事故造成的经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
事故原因
事故发生后，政府和国家高度重视。国家安监总局立即组成调查组，赶赴现场调查处理。
1。缆风绳调整过程中刚性支腿受力不平衡是事故发生的直接原因。
事故调查组在听取项目介绍、现场勘查、查阅有关方面提供的技术文件和图纸、收集相关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因进行了认真的调查分析。在逐一排除了其他许多可能引发事故的原因后，如自制塔架第一次失稳、支撑刚性支腿的轨道基础下沉位移、刚性支腿结构失稳破坏、刚性支腿缆风绳超载断裂或地锚拉起、起重承载装置在荷载作用下突然断裂、不可抗力(地震、飓风等)影响等。)，着重分析了缆风绳调整过程中刚性支腿的应力不平衡问题。经过有关专家对主梁吊装过程中刚性支腿的力学机理分析和应力计算，提出了该市特大事故技术原因调查报告。经查明，事故的直接原因是:在吊装主梁过程中，由于违章指挥和操作，在未采取任何安全措施的情况下，内部缆风绳发生松动，导致刚性支腿向外侧倾倒，随后主梁和塔架被拉向同侧坠落倒塌。
2。施工中违章指挥是造成事故的主要原因
公司施工现场指挥部在主梁上的小车撞上缆风绳需要改变施工方案时，违反了吊装工程方案中“施工过程中任何人不得随意改变施工方案”的操作要求。如有特殊情况，必须通过一定程序进行调整，以保证整个施工过程的安全”。在没有编制修改情况的作业指导书并按程序逐级报批，也没有采取任何安全措施的情况下，擅自下令松开刚性支腿内部的两根缆风绳，导致事故发生。
3。吊装工程方案不完善、审批不严是事故发生的重要原因。
由本公司编制，其上级公司批准的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定性验算资料不规范、不完整；造船厂600 t龙门起重机刚性支腿的设计特点，特别是刚性支腿顶部向外倾斜710 mm后的结构稳定性，还没有引起足够的重视。主梁升到47.6 m时，主梁上的小车撞到刚性支腿内侧的缆风绳这个可预见的问题还没有考虑。在这种情况下，如何保持刚性腿稳定的关键施工工序，没有量化的控制要求和操作要领。
吊装工程方案和作业指导书编制完成后，虽经规定程序审查批准，但相关人员和单位未发现上述问题，使吊装工程方案和作业指导书在重要环节失去指导作用。
4。施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实，是事故伤亡扩大的原因
(1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，甲、乙、丙三方在施工现场进行立体交叉作业，但没有及时形成统一有效的组织协调机构，对现场进行严格管理。主梁吊装前10天建立的“600吨龙门吊吊装组织体系”因机构职责不清、分工不明，未能发挥统筹调度、协调施工现场的作用，导致施工各方沟通不畅。乙方决定变更施工方案并放松缆风绳后，未正式通知现场所有施工方采取相应的安全措施；事故发生当日，甲方未明确告知乙方具体操作情况。导致23名在造船厂使用刚性支腿工作的工人死亡。
(2)安全措施不具体，不落实。事故发生前一个多月，项目各方参加的“确保主梁和柔性支腿吊装安全”专项安全工作会议，在制定相关安全措施时，未能针对吊装施工的具体情况进行充分研究，提出全面系统的安全措施。相关的安全要求不仅明确规定了现场各单位的必要人员，而且没有规定如何对现场人员进行统一、协调和管理。施工各方都没有制定相应的程序和指定具体人员来执行会议上提出的有关规定。比如针对吊装工程制定的工作卡制度，基本不执行。
综上所述，此次特大事故是由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违章指挥、违章操作，现场管理缺乏统一、严格的原因造成的重大责任事故。