临床医师《内科学》凝血功能障碍

凝血障碍是指由凝血因子缺乏或功能障碍引起的出血性疾病。可以分为继承和获得两类。遗传性凝血功能障碍通常是单一凝血因子缺乏，通常在婴幼儿期有出血症状，且常有家族史。获得性凝血功能障碍常见，患者常有多种凝血因子缺乏，多发生于成年期。临床上除出血外，还伴有原发病的症状和体征。

第一，血友病

血友病是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病A(因子ⅷ缺乏症)和血友病B(因子ⅷ缺乏症)两种。因子ⅷ: C和因子ⅸ的生物合成基因位于X染色体上，故称为X链疾病。两者都是X染色体连锁隐性遗传，由男性引起，女性传递。女性携带者虽然有不同程度的因子ⅷ: C或因子ⅸ活性降低，但一般无出血症状。约1/3的患者无家族史，可能因为家族中男性较少或返祖现象而被忽略，也可能是基因突变所致。

(1)临床表现以出血为主，表现为软组织、肌肉、负重关节出血。通常从幼儿期就有出血倾向，轻度病例只能在青少年甚至成人中确诊。出血症状出现越早，病情越严重。患者术后可出现轻微外伤或严重出血，往往在拔牙或小手术时出血。少数患者以此为首发症状。出血可持续数小时甚至数周。大检查网站上收集的出血程度与血浆因子的活性(浓度)有关。虽然正常止血所需的凝血因子ⅶ或ⅸ的活性为25%，但有症状的患者凝血因子ⅸ的活性往往低于5%。临床上根据因子活性可将血友病分为重度、中度、轻度和亚临床型。出血最常见于四肢脆弱部位，可出现深部组织血肿。如果血肿较大，可压迫股神经、正中神经、尺神经等附近神经，引起疼痛和麻痹。血管受压会导致黄疸。颈部和喉部软组织出血可因气道阻塞而窒息。腹膜和肠系膜出血可能会有腹痛。严重者可出现鼻出血、牙龈出血、消化道出血和血尿，出血过多可引起贫血。严重者可见关节腔反复出血，多为轻度损伤后，也有自发性出血。可有局部肿胀、疼痛、压痛，急性症状持续3 ~ 5天。出血停止后，积血可在数周内逐渐吸收，不留痕迹。如果长期不吸收，可引起滑膜炎，反复出血可引起关节僵硬，最终导致关节永久性破坏，骨质疏松，关节活动受限，变形，附近肌肉萎缩，致残。最常受影响的关节是婴儿和幼儿的踝关节，以及儿童和成人的膝关节。

血友病凝血因子A和B缺乏与出血程度的关系

血友病A和B可发生在新生儿期，但大多数发生在2岁。前者出血程度与血浆中ⅷ: C的活性有关:0 ~ 1%的活性较重，患者自小有自发性出血、关节反复出血或深部组织(肌肉、内脏)出血，常导致关节畸形；2% ~ 5%的患者为中度，轻度损伤后出血严重，自发性出血和关节出血少见。6% ~ 20%患者为轻度，轻度损伤或手术后出血时间延长，但无自发性出血或关节出血。20% ~ 50%为亚临床型，仅在严重创伤或手术后出血。

血友病B的出血症状和严重程度与血友病A相似，ⅸ因子活性低于2%者为重度罕见。大多数患者病情较轻。因此，这种疾病的出血症状大多较轻。

(2)实验室检查

本病主要是由于内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(VWF: AG)均正常。APTT延长，凝血活酶产生不良。两种类型的差异可用于凝血活酶产生时间的校正试验。测定ⅷ ∶ C和ⅸ因子活性(ⅸ ∶ C)以估计其在血浆中的浓度。

(3)诊断

根据典型的临床表现、实验室APTT、凝血活酶生成试验和校正试验、凝血因子活性测定，不难诊断和鉴别甲型和乙型血友病，但应与ⅺ因子缺乏相鉴别，该病为常染色体隐性遗传。男女均可发病，父母双方均可遗传，所以临床出血症状较轻。根据凝血活酶生成不良，可校正正常吸附血浆和正常血清，并可鉴定血浆因子ⅺ活性降低或消失。此外，还需要与血管性血友病和循环中存在抗凝剂(凝血因子ⅶ和ⅸ的抑制剂)相鉴别。后者出血症状与血友病相同，但无家族史、性别和年龄限制，少量正常血浆不能纠正凝血异常。

(4)治疗

1.血友病补充凝血因子的原理是补充凝血因子的不足，使血浆因子浓度上升到止血的水平。通常，可以使用新鲜血浆。严重出血需手术治疗，或心力衰竭患者应使用抗血友病球蛋白浓缩液、冷沉淀或凝血酶原复合物浓缩液(包括因子ⅶ、X、ⅶ和ⅱ)。

2.DDAVP是一种人工合成的同类抗利尿激素，具有抗利尿和调动体内储存因子ⅷ的作用。主要用于轻度血友病a患者，临床上常用0.3 ~ 0.5 μ g/kg加入20 ~ 30 ml生理盐水中静脉注射，或1 μ g/kg高浓度作为滴鼻液，每12小时一次。

3.抗纤维化溶剂可保护已形成的血凝块不被溶解，可用于口腔伤口止血和拔牙。抗纤维化溶剂常与补充疗法联合使用，通常6-氨基己酸为4 ~ 6g，一日四次，每日共20 ~ 25g，直至拔牙后72 ~ 96小时。对氨基甲苯甲酸也可加入葡萄糖溶液中，剂量为100 ~ 200 mg，用于静脉注射或滴注。止血酸。要注意血尿，尿道内小血块的形成可能导致尿路梗阻的风险。

4.局部止血深部组织血肿和关节出血应避免活动，卧床休息，将患肢置于舒适的体位。在大检查网站上收集到反复出血的人，要注意将四肢放置在功能位置，用冰袋或绷带局部按压固定。停止流血。局部血肿消失后，可以适当活动。