临床医师《内科学》甲状腺功能亢进

甲亢是各种原因引起的甲状腺激素(TH)分泌过多而引起的临床综合征。Graves病(GD)是最常见的疾病。

Graves病，也称为毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种甲状腺激素(th)分泌增加的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合征外，还包括眼球突出、胫骨前粘液性水肿或指尖粗大。

(1)病因和发病机制

1.GD是一种特殊类型的自身免疫性甲状腺疾病，与其他自身免疫性甲状腺疾病密切相关，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液水肿等。

2.GD有一定的家族倾向，与一定的HLA类型有关。一般认为该病以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等因素的影响下，诱发机体免疫功能紊乱。甲状腺组织抗原或抗原成分主要包括TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等。

3.3的发病率。GD与甲状腺兴奋性自身抗体密切相关。TSH和TSH受体抗体(TRAb)能与TSH受体结合。TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋抗体TSAb和TSH阻断(结合)抗体TBAb。当TSAb与TSH受体结合时，产生与TSH相同的生物学效应。T3和T4的合成和分泌增加导致GD。除TSAb外，其他自身抗体在GD的发病和演变中也起一定作用。不同浓度的TSAB和其他自身抗体(尤其是TBAB)及其相互作用导致GD的各种病理生理变化。

4.也有人认为TSAB是抗独特型抗独特型免疫网络系统产生的独特型TSH自身抗体的自身抗体，与TSH作用相同。

5.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。靶向甲状腺滤泡上皮细胞抗原的循环T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，并浸润眼眶区域。TRAb或其他自身抗体也可作用于成纤维细胞或肌细胞，最终导致结缔组织容量增加、眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。而老人和孩子往往表现出不典型的症状。

(二)临床表现(重要考点，考生应吃透，多出现临床分析题)

多见于女性，男女比例为1 ∶ 4 ~ 1 ∶ 6。各个年龄段都有可能生病，尤其是20 ~ 40岁的人。大部分起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现为高代谢综合征、甲状腺肿和眼部体征。

1.甲状腺激素分泌过多综合征

(1)高代谢综合征，由于T3和T4分泌过多，交感神经兴奋性增加，促进物质代谢，加速氧化，使产热和散热显著增加。患者常出现乏力、怕热多汗、皮肤温热潮湿、体重急剧下降和低热，危急时可出现高热。TH可促进糖吸收入肠道，加速糖的氧化利用和肝糖的分解，可导致糖耐量受损或加重糖尿病。血液中的总胆固醇降低了。蛋白质分解增加导致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排泄增加。

(2)精神和神经系统紧张、多嘴、神经质、易怒、失眠和不安、注意力不集中、记忆力减退、偶有沉默抑郁、淡漠、手、眼睑和/或舌震颤、腱反射亢进。

(3)心血管系统可有心悸、胸闷、气短，严重者可出现甲亢性心脏病。体征包括:①心动过速(90 ~ 120次/分)，休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常伴有ⅰ~ⅱ级收缩期杂音；③房性早搏常见于心律失常，也可为室性或交界性。也可出现阵发性或持续性房颤或房扑，偶尔出现房室传导阻滞。④心脏增大时，心脏负荷增加容易引起心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管体征。

(4)消化系统亢进，暴饮暴食，消瘦。糊状粪便，伴有脂肪性腹泻，严重者肝肿大。

(5)甲状腺机能亢进性肌病、肌肉骨骼系统的肌无力和肌萎缩多见于身体附近的肩胛和骨盆带肌肉。周期性瘫痪多见于年轻男性患者，重症肌无力可发生在甲亢之前、之后或同时。两者都属于自身免疫性疾病，可以发生在同一个自身免疫缺陷的患者身上。

本病可引起骨质疏松，尿钙、磷、羟脯氨酸增加，血钙、磷正常。也可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，看起来像杵状指或肥大性骨关节病。x线显示有多个肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭形(“泡状花边现象”)，分布于指骨或掌骨；肥大性肺骨关节病与肥大性肺骨关节病的区别在于后者新生骨呈线性分布。(注意几个名词的解释)

(6)生殖系统女性常出现月经过多或闭经。男性勃起功能障碍，偶见乳腺发育，血催乳素和雌激素升高。

(7)内分泌系统血ACTH和24小时尿17-羟基皮质类固醇(17-羟基)早期升高，受高T3和T4抑制后下降。皮质醇的半衰期缩短。TH过度刺激儿茶酚胺引起患者交感神经和肾上腺髓质兴奋。

(8)造血系统周围血淋巴细胞和单核细胞的绝对值和百分比增加，但白细胞总数偏低。血容量增加，可伴有紫癜或贫血，血小板寿命缩短。

2.弥漫性和对称性甲状腺肿，不同程度的甲状腺肿，随吞咽动作上下移动；压痛、压痛、肿胀程度与甲亢严重程度无明显关系。左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期风声或连续收缩期血管杂音，是诊断本病的重要体征。但少数甲状腺位于胸骨后纵隔，需要同位素或X线诊断。

3.眼标(考生需要牢记这是一个重要的考点)。突眼是重要而特异的体征之一，多与甲亢同时发生。只有少数突眼但无其他临床表现。根据病变程度可分为单纯性(干性、良性和非侵袭性)和侵袭性(水肿性和恶性)突眼。

单纯性突眼常见的眼部体征有:①眼球向前突出，突眼一般小于18mm，正常突眼小于16mm；②眨眼减少(Stellwag征)；③上睑挛缩，睑裂宽度，向前看时角膜上缘外露；④眼睛向下看时，上眼睑不能随眼球下降或滞后于眼球(vonGraefe征)；⑤抬头时，前额皮肤不能有皱纹(乔佛里征)；⑥双眼靠近物体时眼球会聚不良(mobius征)。上述眼部体征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能作用引起的眼外肌和提上睑肌张力增高有关。球后及眶内软组织病变较轻，经治疗后往往可恢复，预后良好。

侵袭性突眼少见，多发生于成年患者，预后差。除上述眼部体征外，还常伴有眼睑肿胀肥大、结膜充血水肿。眶内软组织肿胀增生，眼肌明显病变，使眼球突出(有时可达30mm)，活动受限。患者主诉眼部有异物感、眼部疼痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力变窄和视力下降。严重者球固定，眼球突出程度不等(差> 3mm)。而且结膜角膜暴露容易引起出血、水肿、角膜溃疡和失明。