临床医师《内科学》恶性组织细胞病

恶性组织细胞增生症(简称恶性组)是一种组织细胞及其前体细胞异常增殖的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床症状包括高热、肝脾肿大、淋巴结病、全血细胞减少和进行性衰竭。

(1)病理异常

细胞浸润是本病的基本特征，涉及范围广。除常见的肝、脾、骨髓、淋巴结外，还可侵犯非造血组织，如肺、皮肤、肾、消化道黏膜下肌层、浆膜层等。恶性组主要病理改变为不均匀组织细胞的斑片状浸润，有时为粟粒样、肉芽肿样或结节样改变。一般没有肿块，也没有原发灶或转移灶，与实体瘤明显不同。上述器官并非全部受累，如果有病变，其分布也不均匀。

(2)临床表现

发热是首发症状，也是常见症状。大部分有不规则高热，少数有低热或中热。发热常持续，并随病情进展而加重，可伴有寒战，甚至寒战。

1.造血器官受累以全血细胞减少引起的贫血、感染和出血为特征。由于组织细胞的浸润，肝、脾和淋巴结逐渐增大。脾脏肿大程度显著，一般可达肋缘下3 ~ 5 cm，质地中等至坚硬，有压痛，偶有隐痛。肝肿大软至中度，达肋骨下3 ~ 5 cm。淋巴结多为黄豆至蚕豆大小，以颈部和腋窝最常见，少数表现为腹部包块。黄疸发生在疾病晚期，主要与肝脏损害有关，少数为肝门淋巴结压迫胆总管所致。

2.非造血器官受累:肺部病变常见。患者出现咳嗽、咯血和呼吸衰竭。x线胸片显示片状模糊阴影。浆膜腔积液也是常见的表现。半数患者尸检有胸腔积液和心包腔积液，临床误诊。浆膜腔积液被相关器官和浆膜浸润，低蛋白血症也可能是原因之一。

如果累及其他脑，临床上可出现脑膜炎、失眠、截瘫、尿崩症、突眼等。鼻咽部可见肉芽肿，可能因新生物引起呼吸困难。心脏间质及时疲劳，心电图显示心肌损害和/或心律失常。胃肠道中大量恶性细胞浸润可引起腹痛、腹泻、上消化道出血，以及类似肠炎、肠结核、部分肠梗阻甚至肠穿孔的症状。

(3)实验室检查

1.大多数外周血象显示全血细胞减少。即早期贫血，多为中度，血红蛋白低至12g/L..血液切片中半数以上的白细胞计数小于4× 109/L，在血液切片的边缘和末端可见异型组织细胞。当外周血出现大量异常群时，白细胞数量可升至10× 109/L以上，称为白细胞性恶性组织细胞增生症。

2.大多数髓样影像增生活跃，增生程度与不同组浸润程度有关。增生不良说明病情严重。多数情况下，骨髓中可见散在或堆积的异细胞。不同组别的分类并不统一，一般分为以下三种:①异质组织细胞:体积较大、畸形的细胞。细胞质比普通原始细胞丰富，有空泡。细胞核不规则，有时分叶，偶尔双核，核仁不一，有时较大；②多核巨核细胞:大小与巨核细胞相似，形态不规则，通常含3 ~ 6个核，相互靠近或分叶，核仁清晰；③吞噬组织细胞:其形态与正常巨噬细胞相似，血浆中常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板，偶尔还有少数中幼粒细胞。异型组织细胞和/或多核巨细胞对恶性组有诊断意义。吞噬细胞组织细胞增多症也可出现在其他疾病中，因此缺乏特异性诊断价值。

3.超微结构恶性细胞具有不规则的短绳状粗面内质网、小线粒体和各种类型的颗粒。借助电子显微镜很容易与其他组织和细胞区别开来。

(4)诊断和鉴别诊断

对于长期不明原因发热，不能用感染性疾病解释者，特别是全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大者，应考虑本病的可能；结合血象、骨髓或淋巴结活检中发现的大量异常或多核巨细胞组织细胞，可确立诊断。

传染病如伤寒、粟粒性肺结核、病毒性肝炎、寄生虫病如疟疾、弓形虫病、结缔组织病、疫苗接种反应等。在检查网站上采集的骨髓中可以看到很多组织细胞，称为反应性组织细胞增多症。反应性增生是一个良性过程。大部分组织细胞正常，只有少数轻微变形。有些细胞可与恶性细胞相似，但形状大小一致，找不到多核巨细胞。病因去除或原发病治愈，组织细胞增生也消退。中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多升高或正常。

B组应与急性白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、骨髓癌转移相鉴别。骨髓形态学和淋巴结活检可用于鉴别诊断。

(5)治疗

1.环磷酰胺每日剂量为100 ~ 400 mg，注射或口服，总量可达8 ~ 12g。临床症状好转后，减为每日50 ~ 150 mg。缓解标准为一般症状改善，肝、脾、淋巴结缩小，骨髓及血象异常组织细胞消失。

2.联合化疗采用COPP方案，但多数复发快，中位生存期约9个月。建议吞服CAOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)，3个疗程静脉加博莱霉素4mg/m2。