复习指导：胰腺损伤

胰腺损伤约占腹部损伤的1% ~ 2%，但其位置深且隐蔽，早期难以发现，甚至在手术探查时可能漏诊。胰腺损伤后常发生胰液漏或胰瘘。由于胰液具有攻击性，影响消化功能，胰腺损伤的死亡率约为20%。

诊断要点

1.闭合性胰腺损伤通常是由上腹部的强烈压迫引起的。如果暴力直接作用于脊柱，损伤往往发生在胰腺的颈部和体部；如果暴力作用于脊柱左侧，会损伤胰尾；如果暴力倾向于脊柱的右侧，往往会损害胰头。

2.胰腺损伤或破裂后，网膜囊内可积聚胰液，表现为上腹部明显压痛和肌肉紧张，膈肌受刺激而出现肩痛。胰液外渗通过网膜孔或破裂的网膜进入腹腔后，可发生弥漫性腹膜炎。部分病例渗出局限于网膜囊内，时间长了形成一个有纤维壁的胰腺假性囊肿。

3.胰腺损伤引起的内出血量一般较小，但可能有腹膜炎的迹象。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺外伤所独有，上消化道穿孔也可见类似表现，约30%的胰腺外伤无淀粉酶升高。b超可发现胰腺回声不均，周围积血、积液。CT可以显示胰腺轮廓是否整齐，周围是否有积血。

4.胰腺严重挫伤或破裂的患者更容易在手术中确诊；但损伤范围小的患者可能会漏诊。任何人在手术探查时发现胰腺附近有血肿，都应切开血肿，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近犬的血管损伤，因此不能因为血管损伤而忽视胰腺的探查。

处理

1.手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌和处理合并伤。

2.包膜完整的胰腺挫伤只能通过局部引流治疗。

3.如果胰体部分破裂但主胰管未破，可用丝线进行褥式缝合修补。

4.胰腺的颈、体、尾严重挫伤或横断应在近端缝合，远端切除。考试网站安排

5.胰头严重骨折或断裂。为了保留胰腺功能，建议此时进行主胰管吻合术，或近端主胰管结扎，近端腺体缝合，同时远端Roux-en-Y吻合空肠。

6.胰头损伤合并十二指肠破裂最为严重。如胰头胆总管断裂，胰管完好，缝合胆总管断端，修补十二指肠、胰腺裂伤，胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管∞胰管同时断裂，但胰腺后壁完整，可用空肠Roux-en-Y袢覆盖，与胰腺及十二指肠裂伤吻合；只有当胰头严重受损无法修复时，才进行胰十二指肠切除术。

7.各种胰腺手术后，应在腹部保留引流，因为胰腺手术后可能发生胰瘘。引流物不仅要引流顺畅，而且不能过早取出。香烟引流和双套管负压吸引同时使用。

8.胰瘘大多在4-6周内愈合。少数流量较大的瘘管可能需要引流数月，但很少需要再次手术。

生长抑素对胰腺和整个消化道的外分泌有很强的抑制作用，可用于防治创伤性胰瘘。胰瘘应禁食并用全胃肠外营养治疗。