复习指导：肝性脑病的治疗

治疗肝性脑病的目的是治疗基础肝病，促进意识恢复。早期治疗远比昏迷好。由于其发病机制复杂，涉及因素多，应根据不同的病因和临床类型，重点选择治疗方法。

(a)及早确定和纠正或取消激励措施

大部分he的发病通常可以找到诱因，治疗的第一步就是纠正或去除诱因。有些病人不需要采取进一步措施，只需消除诱因就可以得到改善或逆转。如及时控制消化道出血，清除肠道积血；或者预防和纠正水、电解质和酸碱平衡失调；积极控制感染；慎用或禁用镇静剂。如果患者是躁狂，应使用抗组胺药如异丙嗪和扑尔敏代替镇静剂。如果你有睡眠节律障碍，可以在睡前口服褪黑素，纠正自己生物钟的紊乱；重视顽固性便秘的防治。

(2)减少和消除肠道氮源毒物的产生和吸收。

1.限制蛋白质的摄入

ⅲ~ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质，昏迷2 ~ 3天以上应静脉补充含氨基酸的溶液(70g/d)。对于ⅰ ~ ⅱ期患者，最初几天蛋白质应限制在20g/d。随着症状的改善，每2-3天可增加l0-20g蛋白，但前提是他不发生。逐渐增加患者对蛋白质摄入的耐受力，直至60-80g/d，以维持患者的基本正氮平衡。植物蛋白优于动物蛋白，因为它产生的氨较少；可以增加不可吸收纤维的含量，从而增加粪菌对氮的结合和清除；肠杆菌对植物蛋白的酸解有利于氨的消除。需要注意的是，对于慢性HE患者，鼓励少食多餐(每天5 ~ 6次)。蛋白质摄入量要个体化，蛋白质总量要逐渐增加。限制蛋白质是不可能预防HE的，否则营养状况会恶化。

清洁肠道

特别是对消化道出血、便秘引起的肝性脑病，通过灌肠或导泻，有利于清洁肠道，减少肠氨的吸收。可采取以下措施:口服或鼻饲泻药，如乳果糖、乳糖醇和25%硫酸镁；用生理盐水或弱酸溶液灌肠，一方面将积血排出，另一方面使肠道保持酸性状态，不利于氨的吸收。

3.口服不吸收二糖乳果糖

口服后被乳酸菌、厌氧菌等分解成乳酸和醋酸。在结肠中，它降低结肠的pH值，使肠腔呈酸性，从而减少氨的生成和吸收；其通便作用有助于肠内含氮有毒物质的排泄；肠道酸化后，促进乳酸菌等有益菌繁殖，抑制产氨菌生长，减少产氨。用量为30ml，每日口服3-4次，或鼻饲。乳果糖无毒，常见的副作用是饱胀，有时会出现腹痛、恶心、呕吐。山梨醇(P半乳糖山梨醇)是一种类似的二糖，具有与乳果糖相同的功能。改善he的效果与乳果糖相同，但乳果糖甜度低，口感好，腹胀腹痛等不良反应较乳果糖少。剂量为30-45g/d，分三次口服。

4.抗生素

口服不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶细菌，减少氨生成。

最近的荟萃分析表明，抗生素在改善HE方面优于口服非吸收性双糖。常用的有新霉素、甲硝唑、万古霉素、利福昔明等。长期使用新霉素可引起听力或肾脏损害，甲硝唑或利福昔明的疗效与新霉素相似。但由于这些药物的潜在毒性和耐药菌株的风险，目前不提倡长期应用。

5.微生态制剂

服用一些不产生脲酶的有益菌，如乳杆菌、肠球菌、双歧杆菌、不动杆菌等，可以抑制产脲酶细菌的生长，使肠道酸化，起到阻止氨和有毒物质吸收的作用。

(3)促进体内氨的清除

1.鸟氨酸天冬氨酸鸟氨酸天冬氨酸是鸟氨酸和天冬氨酸的混合制剂，能激活尿素合成中的关键酶，提供鸟氨酸和天冬氨酸作为尿素生成和谷氨酰胺合成的反应底物，增加尿素合成，促进谷氨酰胺生成，从而消除肝脏门静脉血流中的氨。在氮负荷过重的情况下，有效地防止急性he的血氨水平升高。加入葡萄糖溶液静脉滴注，20-40g/d

2.锌制剂

补锌是参与尿素循环的酶的必需辅酶，但由于从尿中排泄过多和肝硬化时营养不良，体内锌往往不足。据报道，每日补锌600毫克可降低he患者的血氨水平。

3.其他药物

如谷氨酸、精氨酸、苯甲酸钠等。，实际效果有限，临床上很少使用。

(4)拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用

1.GABA/BZ化合物受体拮抗剂氟马西尼是BZ受体拮抗剂，能在短时间内改善内源性BZ衍生物引起的神经传导抑制。马西尼可能对某些急性肝性脑病患者有益。用法1毫克/次，静脉给药。

2.支链氨基酸

口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合物，理论上可以纠正氨基酸代谢失衡，提供能量，抑制脑内伪神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效仍有争议。对于不能耐受蛋白质食物的人来说，补充支链氨基酸无疑有助于改善患者的氮平衡。

3.其他药物

如左旋肉碱、驱锰药物依地酸二钠和对氨基水杨酸钠、阿片受体拮抗剂纳洛酮和纳曲酮、5-羟色胺受体拮抗剂等。其疗效有待进一步验证。

(5)临时肝脏支持

它通常用于急性肝功能衰竭引起的肝性脑病，作为等待肝移植或为肝再生赢得时间时的临时支持措施。过去常用血浆置换，但目前常用分子吸附循环系统(MARS)清除白蛋白结合毒素和胆红素。基于培养肝细胞和其他生物材料提供肝功能支持的生物人工肝支持系统仍处于实验阶段。肝细胞和骨髓干细胞移植目前仍处于实验阶段，但已有研究表明可以替代暴发性肝衰竭(FHF)引起的肝坏死，提高存活率，这将是未来的研究方向。考试网站安排

(6)肝移植

肝移植是挽救病人生命的有效措施。如何选择手术指征，把握手术时机，对移植后的长期存活至关重要。无ⅲ级肝性脑病或FHF，无脑水肿，符合以下五项中的三项或三项以上者，有急诊肝移植指征:①动脉血pH7天；④凝血酶原时间> 50秒；⑤肝移植后一年生存率为65%。

(7)对症治疗

对于暴发性肝衰竭患者，治疗针对多器官衰竭和肝损伤的功能支持。病人应该被安置在加护病房。气管插管是必要的，以减少呼吸停止的风险。加强对脑细胞功能的保护，防治脑水肿，脑水肿继发颅内压增高，是ⅲ、ⅳ期he患者常见的并发症，可导致死亡或不可逆脑损伤。应注意早期识别和治疗。