复习指导：急性心包炎的鉴别诊断

在可能并发心包炎的疾病病程中，应考虑急性心包炎的可能性，如胸痛、呼吸困难、心动过速和不明原因的体静脉充血或心影增大。当在心前区听到心包摩擦音时，可以确定心包炎的诊断。心肌炎常伴有心功能异常，心肌损伤标志物、肌红蛋白、肿瘤坏死因子升高，可听到第三心音，ST段抬高。超声图像和MRI可显示心脏的结构改变，心包/心内膜心肌活检是主要的诊断依据。

液体心包炎心脏阴影的增大应与其他原因引起的心脏增大相鉴别。病毒性心包炎胸痛应与心肌梗死相鉴别。

急性心包炎确诊后，需要进一步明确其病因，为治疗提供方向。主要病因类型有

1.病毒心包炎是一种浆液性纤维蛋白性心包炎，是由病毒直接感染和自身免疫反应(抗病毒或抗心脏)引起的炎症。发病前几周，常有上呼吸道感染史，发病急。临床特征:剧烈胸痛、发热。约70%的患者可听到心包摩擦音。心包积液一般为少量或中度，很少出现严重的心包填塞。往往血沉加快，白细胞增多，心电图ST段抬高，X线心影增大。若累及心肌，可形成急性心肌心包炎。该病可自行治愈，以对症治疗为主，包括卧床休息、镇痛药和镇静剂等。糖皮质激素能有效控制症状。

2.结核性心包炎直接从气管、支气管周、纵隔淋巴结结核扩散，少数患者临床上找不到原发病灶。除了结核病的全身表现外，患者的临床表现还包括倦怠、体重减轻、食欲不振、低热盗汗、呼吸困难和心包积液等。胸痛和心包摩擦音很少见。心包积液中度或大量，显示浆液性纤维蛋白或浆液性血液。未经治疗的结核性心包炎几乎全部发展为缩窄性心包炎，接受全身抗结核治疗的患者中有近一半可发展为缩窄性心包炎。

3.心包肿瘤原发性心包肿瘤罕见，最典型的是心包间皮瘤、恶性纤维肉瘤、血管肉瘤和良性或恶性畸胎瘤。多为继发性心包肿瘤，其中约80%为肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤等引起的赘生性心包炎。此外，胃肠道肿瘤、卵巢癌、肉瘤和黑色素瘤也可引起肿瘤性心包炎。肿瘤性心包炎产生血性心包积液，发展迅速，引起急性或亚急性心脏压塞。心包间皮瘤、肉瘤和黑色素瘤也会侵蚀心室或心包内的血管，引起心包扩张和快速心脏压塞。肿瘤性心包炎的治疗方案取决于患者的一般情况、有无心脏压塞、恶性肿瘤的组织学分期。心包穿刺，心包腔留置导管引流，可缓解症状。

4.脓性心包炎是由胸部感染的直接传播，膈下或肝脓肿的穿孔，或心包的穿透伤，或血源性细菌的传播引起的。心包渗出物起初是浆液性纤维蛋白，后来变成脓性。随着病情的进展，炎症可使渗出液化脓、机化，导致心包粘连、心包间隙消失、心包增厚或钙化，易发展为缩窄性心包炎。临床表现常为急性和暴发性疾病。前驱症状平均为3天，通常伴有高热、寒战、全身中毒症状和呼吸困难。大多数病人没有典型的胸痛。几乎所有患者都有心动过速，少数患者有心包摩擦音。生气颈静脉和奇脉可能是心包积液的首发表现，化脓性心包积液可发展为心包填塞和心包缩窄。一旦确诊为细菌性心包炎，除了足够的抗生素外，应立即进行心包切开术。

5.心脏损伤后综合征(post-cardian injury syndrome)在心脏手术、心肌梗死或心脏外伤后2周，出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞增多、血沉加快等临床症状。目前可能与超敏反应或自身免疫反应有关。心包炎可以是纤维性和渗出性的，渗出液常为浆液性，可发生心包填塞。这种综合征可复发且自限性，糖皮质激素治疗有效。