内科护理知识：标准护理计划＿呼吸衰竭

呼吸衰竭(简称呼吸衰竭)是由各种原因引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，如肺通气和换气功能障碍、缺氧或二氧化碳潴留等。主要临床表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛、出汗、低血压和震颤、运动障碍、胸闷乏力、呼吸抑制、鼻翼翻瓣、瞳孔缩小、动脉血气分析:PaO2下降，8kPa(60mmHg)以下，PaO2升高，6.67kPa(50mmHg)以上其主要治疗原则是保持呼吸道通畅，吸氧和放氧，控制呼吸道感染，改善肺泡通气和肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质和酸碱平衡。常见的护理问题有:①不能维持自主呼吸；②清洁呼吸道无效；③语言交流障碍；④营养不良:低于身体需要量；⑤没有耐力的活动；⑥知识匮乏。
一、无法维持自主呼吸
[相关因素]
代谢因素，肺泡通气量不足，肺泡通气量与肺泡血流量失衡。
呼吸肌疲劳。
肺泡弥散功能下降。
[主要表现]
呼吸困难，代谢率增高。烦躁不安。【/br/】辅助呼吸肌使用增加，协同作用下降，呼吸频率增加，节律异常，鼻翼躁动。
血气分析:氧分压降低，二氧化碳分压升高，血氧饱和度降低。
[护理目的]
呼吸困难缓解，说明呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。
动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg)，PaCO2【护理措施】
指导患者绝对卧床，保持舒适体位，如坐位或半坐位，以利于呼吸。
遵医嘱吸氧，供氧期间观察氧疗效果。如果呼吸困难减轻，心率降低，紫绀减轻，面色红润，说明供氧有效。如果呼吸困难或意识障碍加重，表明二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
密切监测呼吸模式的变化，如呼吸的频率、节奏和深度。
鼓励和帮助患者有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
必要时遵医嘱给予抗炎、祛痰、平喘药物，超声雾化，促进痰液排出，促进呼吸。
对通气不足的患者给予人工辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开，机械呼吸，并给予相应的护理。
在保持呼吸道通畅的情况下，遵医嘱静脉滴注呼吸兴奋剂。
指导患者坚持唇腹式呼吸，并随时为患者提供支持和帮助。
有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证患者有足够的休息时间。
[重点评估]
呼吸模式的改变及呼吸困难的程度(三凹征及辅助呼吸肌的使用)。
患者的意识水平和精神状态。
动脉血气分析值的变化。
二。呼吸道清洁无效
[相关因素]
乏力、咳嗽无力、呼吸衰竭导致无力。
痰黏黏的。
[主要表现]
不能有效清除呼吸道分泌物，不咳嗽。
呼吸声、呼吸频率、节奏、深浅异常等。
痰黏黏的。
嗜睡或神志不清，呼吸急促，嘴唇青紫，甲床伴拍击鼻。
痰为黄色或白色粘痰。
[护理目的]
保持呼吸道通畅，痰少咳嗽。
【护理措施】
保持病房空气空新鲜，每天给病房通风1-2次，每次15-30分钟。
指导并协助患者采取舒适的体位，如仰卧位或半卧位坐位，并定期更换，以利于排痰。
给患者吸入湿化氧气，增加动脉氧分压，湿润呼吸道，促进痰液排出。
排除或减少相关因素，促进痰液排出，保持呼吸道通畅:
对于意识清醒者，鼓励其有效咳嗽、咳痰。【/br/】对于身体虚弱没有咳嗽咳痰的人，宜定时帮助其翻身，由外向内，由下而上拍打背部，以促进咳痰。
痰多昏迷者，应使用鼻导管吸痰。一般是将导管插入咽部，送入气管进行吸痰。如果痰稠而重，妨碍呼吸，无法抽出，宜尽早进行气管切开或气管切开，然后用负压吸引，保持呼吸道通畅。
如果插管前被插管患者不能咳痰，则通过口、鼻、气管吸痰。
插管后，如有异常呼吸音或气管压力增高，则给予吸痰。
吸痰时注意无菌操作。
指导患者有效的呼吸技巧，如横膈膜呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽咳出痰液。
让患者多喝水，每天的摄入量保持在2000ml以上。
[重点评估]
患者呼吸模式的变化。
咳嗽的频率，痰的性质、数量、颜色是否有变化。