天疱疮病人标准护理计划
天疱疮是一种慢性、复发性和表皮内大疱性皮肤病,由表皮棘细胞的释放引起。临床上表现为在正常皮肤、粘膜或红斑上出现难以愈合的松弛性大疱。常见的护理问题包括:(1)感染的可能性;(2)睡眠模式障碍;(3)自我形象障碍;(4)潜在并发症——上消化道出血;(5)潜在的并发症——糖尿病;(6)潜在并发症——高血压(7)低钾血症的可能性。
第一,有感染的可能。
相关因素:
有许多皮肤损伤。
2免疫力低。
主要性能:
脓性分泌物从原皮损处渗出,患者体温和白细胞总数升高。
护理目标:
患者无继发感染发生。
护理措施:
1.保持床垫干净、平整,皮肤破损面积大。所有的布料在使用前都要消毒。
病房每天用紫外线消毒一次,每次30分钟-1小时。
3修剪病人的指甲,避免刮伤水疱壁。
4有糜烂、渗出、脓性分泌物或恶臭的皮损,可遵医嘱用0.1%利凡诺溶液或1: 8000高锰酸钾溶液湿敷。结痂厚的要用消毒植物油浸泡,适当去除。水泡大的要先抽出来。
5使用糖皮质激素的同时,遵医嘱使用抗生素。
6避免感冒预防上呼吸道感染,加强营养增强机体抵抗力,必要时遵医嘱输血或输白蛋白溶液。
7观察体温变化,每日3次量体温,如有发热可增至4-6次。
关键评估:
1 .观察患者是否有感染迹象,如皮肤和呼吸道感染。
2监测病人体温的变化。
第二,睡眠模式紊乱
相关因素:
1大剂量激素的使用。
2皮损处疼痛。
3持续静脉输注。
4不熟悉的住院环境。
主要性能:
病人白天焦虑、失眠、无精打采、打哈欠。
护理目标:
改善了患者的睡眠质量。
护理措施:
1.保持病房睡眠环境安静,晚上睡觉用落地灯。
保持床单元舒适;病房里的温度和湿度是适宜的。
3.开导患者正确认识本病,耐心解答患者疑问,消除患者焦虑。
4.有计划地安排护理活动,尽量减少对患者睡眠的干扰。比如输液尽量在白天完成,保证患者晚上休息。
给予镇痛措施,镇静剂和安眠药。
关键评估:
患者的睡眠质量是否有所改善。
第三,自我形象障碍
相关因素:
1激素使用导致脂肪堆积。
有许多皮肤损伤。
3局部感染,有臭味。
主要性能:
1羞于与人交往。
缺乏自信。
护理目标:
患者可以正确对待自己的外表。
患者能与周围人保持正常的人际关系。
护理措施:
与患者交谈,鼓励他们积极表达内心的感受,给予他们支持和鼓励。
指导患者保持良好的卫生习惯和必要的清洁度,增加自信心。
及时更换被污染的衣服和床单,增加患者的舒适度。
安慰患者,告知其容貌的改变是药物和皮损造成的,是暂时的,恢复后体型可恢复正常。
鼓励家庭成员去探望并获得他们的理解。
6对于感染的皮损,加强皮肤护理和换药,消除异味。
关键评估:
患者的自信心是否增加了。
四。潜在并发症-上消化道出血
相关因素:
由高剂量激素引起。
主要性能:
1食欲不振,胃脘痛。
2.原有溃疡加重,消化道出血为黑便。
护理目标:
无消化道出血发生。
护理措施:
1少食多餐,吃易消化的软食,飞吃粗纤维蔬菜和刺激性食物,如浓茶、咖啡、酒精饮料、辣椒等。
观察大便的颜色、性状、数量,发现异常及时向医生报告。
3要求疑似出血者卧床休息,保持舒适的体位。
按照医嘱,患者要按时服用保护胃黏膜的药物。
5监测血压变化,遵医嘱抽血检查E6A和血红蛋白。
6准备应急物资和药品。
关键评估:
1患者是否有上消化道出血。
2患者上消化道出血是否得到及时控制。
五.潜在的并发症——糖尿病
相关因素:
由高剂量激素引起。
主要性能:
患者饮酒过多,饮食过多,小便过多,血糖浓度高于6.6 mmol/L。
护理目标:
1血糖不升。
2升高的血糖经治疗后恢复正常水平。
护理措施:
告诉患者糖尿病症状,如多饮、烦渴、多尿、多食、消瘦、乏力等。,让患者明白症状是可以自我监测的。
严格控制饮食,请营养护士制定糖尿病饮食。应指导患者不要擅自添加食物。
3每天监测尿糖,密切监测血糖浓度。
4遵医嘱使用降糖药物,如饭前注射胰岛素。
指导患者自测尿糖的5种方法。
6做好出院指导,告知患者及家属低血糖和高血糖的基本处理方法。
(1)如有低血糖和明显症状,可口服糖10-20g,使血糖水平升至正常。患者要及时去医院。
(2)注射胰岛素30分钟后一定要吃东西。
(3)教导患者或家属如何注射胰岛素。
(4)高血糖情况下,如果患者清醒,不要喝含糖饮料,多喝水,去医院。
关键评估:
患者是否有低血糖症状,如头晕、眩晕、饥饿、出汗等。
2患者血糖是否降到正常,是否掌握了关于糖尿病的常识。
不及物动词潜在并发症-高血压
相关因素:
由大剂量激素引起。
主要性能:
血压升高,舒张压大于12.0kPa(90mmHg)。
护理目标:
病人的血压稳定在正常水平。
护理措施:
指导病人适当休息,避免精神紧张。
2如果激素量超过每天300mg,则应每天测两次血压。
告诉患者高血压的症状,如头晕、头痛、眩晕、耳鸣、失眠、乏力等。
4如有血压升高,遵医嘱给予降压药。
建议患者自己购买家用血压计监测血压。
教患者及家属如何测量血压。
关键评估:
1.病人是否血压升高。
病人正在考虑血压是否维持在正常水平。
七、有低钾的可能。
相关因素:
1.大剂量激素引起钠潴留和钾排泄。
2未能及时补充钾。
主要性能:
患者主诉腹胀、双下肢无力、口渴、粘膜干燥、血清?gt;45 mmol/L,钾的护理目标:
血钾保持在正常水平。
护理措施:
1观察患者是否有腹胀、乏力等低钾血症症状,监测心电图U波。
鼓励患者多吃富含钾的食物,如橙汁、香蕉等,饮食应低钠。
3遵医嘱口服或静脉补钾。
4每周至少称一次体重,每周监测一次E6A1。
关键评估:
1患者是否有低钾血症的症状?
2监测血清钾指标。
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