临床执业医师考试内科学：幽门管溃疡

疾病概述

生理与杜相似，胃酸普遍增多。幽门溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，饭后胃脘痛常见，对抗酸剂反应差。容易出现呕吐或幽门梗阻、穿孔或出血等并发症。

疾病分类

消化系统疾病的病理生理与DU相似，胃酸普遍升高。幽门溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，饭后胃脘痛常见，对抗酸剂反应差。容易出现呕吐或幽门梗阻、穿孔或出血等并发症。

疾病的病因

十二指肠粘膜经常暴露于高浓度的胃酸中，而且还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的攻击。但在正常情况下，胃十二指肠粘膜可以抵抗这些侵袭因素的损害，保持粘膜的完整性。这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列的防御修复和修复机制，包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是破坏胃十二指肠粘膜的侵袭因子与粘膜的自我防御和修复因子失衡的结果。这种平衡可能是由于入侵因子的增强，防御-修复因子的减弱，或者两者兼而有之。顾与杜在病机上存在差异。前者主要是防御和修复因素的减弱，后者主要是入侵因素的加强。消化性溃疡是由多种原因引起的疾病，即患者的病因和发病机制可能不尽相同，但临床表现相似。

诊断检查

1.幽门螺杆菌(Hp)感染的检测已成为消化性溃疡的常规检测项目。其方法可分为侵入性和非侵入性两大类。前者需要胃镜检查和胃黏膜活检，可以同时确定胃十二指肠疾病的存在，后者只提供有无Hp感染的信息。目前常用的侵入性试验有快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧试验、大型网站采集培养和聚合酶链反应(PCS)等。无创检测主要包括13C-或14C-尿素呼气试验(13C-UBT或14C-UBT)和血清学试验。快速尿素酶试验是有创性试验中诊断Hp感染的首选方法，操作简便，费用低廉。联合检查可以直接观察Hp。与常规HE染色相比，Warthin-Starry等特殊染色可提高检出率。涂片染色后的胃黏膜镜检简单，但细菌数量少时，容易漏诊。Hp培养和PCR检测的技术要求和费用都比较高，主要用于科研。13C-UBT或14C-UBT无创检测Hp感染具有较高的敏感性和特异性，可作为根除治疗后复查的首选。定性检测抗Hp抗体IgG的血清学试验不应作为治疗后复查的首选。定性抗Hp抗体IgG的血清学试验不应作为治疗后Hp根除的确认试验。

2.胃液分析GU患者胃酸分泌正常或低于正常，部分DU患者胃酸分泌增多，但与正常人有重叠，故胃液分析对消化性溃疡的诊断和鉴别诊断价值不大。目前主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。如果Bao > 15mmol/h，MAO>60mmol，BAO/MAO比值> 60%，提示有胃泌素瘤的可能。

3.血清胃泌素在测定消化性溃疡时略高于正常人，但诊断意义不大，不宜列为常规。但是，如果怀疑是胃泌素瘤，就应该做这个检查。血清胃泌素值一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低；在胃泌素瘤中，两者同时增加。

诊断:

病史分析很重要。典型的周期性和节律性上腹痛是诊断消化性溃疡的主要线索。但必须指出的是，有溃疡症状的人不一定是消化性溃疡，相当一部分消化性溃疡患者往往有不典型的上腹痛，有的患者可能没有疼痛症状。因此，仅根据病史很难做出可靠的诊断。诊断依赖于X线钡餐检查和/或内窥镜检查，这对诊断特别有价值。

1.x线钡餐检查。气钡双重对比造影能更好地显示黏膜图像。溃疡有直接和间接的X线征象:龛影是直接征象，对溃疡的诊断有价值。良性溃疡突出于胃和十二指肠钡剂的轮廓之外，周围有光滑的环状，周围有放射状粘膜皱襞。间接体征包括局部压痛、胃大弯侧切口痉挛、十二指肠球部刺激和球部畸形等。间接迹象只表明溃疡。

2.胃镜检查和黏膜活检胃镜检查不仅可以直接观察和拍摄胃十二指肠黏膜，还可以在直视下采取活检进行病理和Hp检测。其对消化性溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别诊断优于X线钡餐检查。当溃疡太小或太浅表时，钡餐检查难以发现；钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可以有多种解释，很难确诊。主动检查，大网站采集消化道出血是钡餐检查的禁忌症，内镜可以确定其来源和性质。通过钡餐检查或内窥镜检查看起来良性的GU中约有5%实际上是恶性的。相反，少数看起来恶性的溃疡被证明是良性的，不做活检很难区分。此外，内镜检查还可发现胃炎和十二指肠炎伴溃疡。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，有时呈线形，边缘光滑，底部充满灰黄色或白色渗出物。周围粘膜可有充血水肿，有时皱襞集中在溃疡处。内镜溃疡可分为三个阶段:活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)，每个阶段又可分为1期和2期。

预后:随着有效医疗手段的发展，预后远好于过去，已使消化性溃疡的死亡率显著降低至1%以下。30岁以下患者死亡率几乎为零；远期死亡主要是并发症，尤其是大出血和急性穿孔。