下腔静脉滤器植入术后观察与护理

深静脉血栓脱落后可发生肺栓塞，其死亡率高达20% ~ 30%。大多数患者在lh时会死亡。目前，静脉溶栓联合抗凝治疗是治疗DVT和PE最常见、最常用的方法。然而，在下肢深静脉血栓的溶栓治疗中，总是存在由栓子脱落引起PE的风险。下腔静脉滤器(IVCF)是一种由金属丝制成的器械，通过特殊的输送器置入下腔静脉(IVC)内，防止肺栓塞。具有并发症少，损伤小的优点。从2003年1月至2006年6月，我科为18例患者放置了IVCF。现将护理体会报告如下。

■材料和方法

1.临床资料

本组18例，男13例，女5例，年龄21 ~ 78岁，平均(53.25±2.12)岁。所有患者均经下肢多普勒超声检查确诊为下肢深静脉血栓。其中左下肢12例，右下肢3例，双下肢3例。术前进行放射性核素肺灌注扫描和胸部X线检查，部分患者行电子束CT增强肺扫描或肺动脉造影，提示6例患者有局部肺栓塞，并有不同程度的胸痛、胸闷、发热。

2.方法

所有病例均在数字减影系统透视下操作，选用进口镍钛过滤器。

3.结果

8例患者均获成功，11个患肢肿胀完全消退，7个患肢症状改善，无一例患者出现并发症。术后定期拍胸腹x线片，了解肺部情况及滤片位置。随访8 ~ 20个月，无肺栓塞发生。l肿瘤晚期患者1个月后死亡；1例出现下腔静脉血栓形成；2例患者术后2周出现对侧下肢深静脉血栓形成。滤芯复查无明显移位现象，患者无因滤芯滞留引起的不适，可正常生活和工作。

■护理

1.术后观察与护理

穿刺的观察与护理:已穿刺锁骨下静脉和颈静脉的患者，术后应卧床休息，取仰卧位，术后用沙袋按压6h。注意是否有胸闷、胸痛及呼吸方式改变，警惕血胸、气胸的形成。一旦发现任何异常，立即向主管医生报告，并及时处理。做过股静脉穿刺的病人，在压力下用“8”字绷带包扎，卧床4 ~ 6小时，24小时后再下床，防止新的血栓形成。穿刺部位加压包扎时，观察穿刺部位是否有渗出和血肿，包扎不宜过紧。定期摸远端动脉的脉搏，观察包扎部位以下的皮肤颜色、温度、瘀斑等情况，避免压力过大造成皮肤缺血坏死。18例患者均未出现穿刺点出血或皮肤坏死。术后静脉注射抗生素3天，每天用聚维酮碘对穿刺部位进行消毒，更换敷料，防止穿刺部位感染。
密切观察病情，观察病情和生命体征的变化，24小时监护患者心电图，积极询问是否有呼吸困难、胸痛、焦虑等症状，防止因出血引起低血压休克和心源性休克。观察患肢肿胀是否消退，服药后皮肤颜色、温度、感觉是否改善。询问疼痛是否有转移，防止栓子脱落栓塞其他部位，及时发现，及时处理。

2.药物治疗的护理

(1)患者用软毛牙刷刷牙；饮食清淡流质半流质，保持大便通畅，防止皮肤黏膜出血；对输液穿刺点加压止血5 ~ 10分钟。禁止动脉穿刺和肌肉注射。(2)自发性出血和皮肤瘀斑是使用纤溶酶和低分子肝素钠最常见的不良反应。用药期间，密切观察皮肤、口腔黏膜、牙龈有无出血点、瘀斑，穿刺部位有无出血或出血。观察是否有持续性头痛、视力模糊、恶心、呕吐、意识不清等。防止脑出血的发生。定期监测血常规、国际标准化比值(INR)、PT和纤维蛋白降解产物(FDP)。如果FDP比正常值高3倍或纤维蛋白值降到100mg/ml以下，就要特别注意出血的发生。调整抗凝药物剂量，使INR达到2 ~ 3，PT调整到18.0s左右，APTT维持在正常值的1.5 ~ 2倍，凝血酶活性30%左右。该组中有2例患者在术后第4天出现牙龈出血和皮肤瘀斑。凝血时间和APTT及时在正常范围内，减少华法林剂量直至出血消失。

3.术后并发症的预防和治疗

如果过滤器移位、脱落，IVC堵塞过滤器，选择过小会导致过滤器移位，拦截栓子的效率降低。如果选择过大，当过滤器捕捉到更大或更多的栓子时，IVC的血流会减慢，导致血栓形成，IVC会被血栓堵塞。外科医生应根据术中静脉造影显示的肾静脉下段IVC的长度、直径和发育变异来选择滤器的类型。护士应充分了解放置在患者体内的过滤器的类型，并在操作者最终确认后才能使用。术后应进行合理的抗凝治疗，防止滤器血栓形成。手术结束时、出院前、术后1个月、6个月、12个月拍腹部平片作为随访资料，观察滤器的形态、移位及血栓形成情况。
过度选择IVC穿孔过滤器会增加IVC壁的压力，容易导致静脉壁穿孔。术后严密观察血压、心率、面色、外周循环，注意有无腹痛、背痛、便血等。，以便在早期检测IVC穿孔。本组2例患者术后反复主诉腹部压痛，及时向医生报告。确认无滤器移位和穿孔，经对症处理后缓解。【/br/】术中IVC血栓造影可以发现IVC是否有血栓，防止IVC现有血栓在术中脱落，造成PE。如果IVC有血栓，应改为颈静脉入路，操作要轻柔，防止血栓脱落。术后回到病房后，保证病房环境安静舒适，准备抢救药物和抢救设备，密切观察生命体征变化，每30 ~ 60分钟巡视一次病房，耐心倾听患者主诉，主动询问患者是否有呼吸困难、胸痛、咯血、焦虑、咳嗽、晕厥等症状，监测心电图和血气分析，动态观察pe发生情况。该组中没有出现新ping。

4.饮食护理

富含维生素的食物应易于消化，避免术后便秘，导致腹内压增高和穿刺点出血。术后当天饮水1500ml以上，加速造影剂排泄，预防造影剂肾病。

■出院指导

1.用药指导

入院前再次进行双下肢多普勒超声检查，了解深静脉血栓情况。如果血栓消失，平均3个月后停用华法林。然而，在深静脉血栓形成的情况下，该药物应连续给药6个月。患者被告知根据医生的建议服用华法林。术后前4周每周复查PT，调整剂量，注意是否有呕吐腹泻及皮肤黏膜有出血倾向。之后每个月复查一次。告知患者某些食物和药物对华法林的疗效有影响，如菠菜、白菜、菜花、动物肝脏、花生、芝麻等富含维生素K的食物可降低疗效，阿司匹林和二甲双胍可增加抗凝作用，安眠药和口服避孕药可降低抗凝作用。

2.预防措施

对于静脉血栓形成的高危患者，如既往有静脉血栓形成史、肥胖、肢体制动或肢体瘫痪者，应采取积极的预防措施，避免形成深静脉血栓。比如穿弹力袜，鼓励患者定期按摩下肢挤压腓肠肌，避免长时间站立等。，能促进静脉回流，减少静脉淤滞。

3.定期随访

IVCF一旦放置，就无法调整和取出，因此需要终身携带。指导患者定期随访。无创检查应作为随访的首选。必要时应进行多普勒超声和腹部CT检查。如果发现静脉狭窄、穿孔和血栓形成，应进行IVC血管造影。

■总结

IVCF是一种由金属丝制成的仪器，通过一个特殊的输送器放入下腔静脉。具有并发症少、损伤小、失血少、恢复快等优点。用IVCF对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗，既能防止血流中3mm以上的栓子进入肺动脉引起PE，又不影响静脉回流，使血栓脱落引起PE的发生率由60% ~ 70%降至0.9% ~ 5%。术后有效的观察和护理是保证治疗效果、减少术后并发症、促进患者早日康复的关键。【/br/】近日，新疆生产建设兵团农三师医院护理部对全院护士进行了患者服务及操作流程的考核。考试主要从gfd、病房运营服务流程、交接班流程、新病人接待流程四大项，53项进行评分。本次检查旨在进一步规范服务礼仪，提高护理质量，为患者营造温馨的服务氛围。