手术后早期低钾的临床观察及护理

术后患者常出现水电解质紊乱。过去一般认为术后早期血钾过高，不宜补钾。近年来，人们发现许多外科病人在术后早期经常出现低钾血症。1994年1月至1995年1月，我院ICU对123例术后病人早期血钾浓度进行了观察分析，并给予不同程度的补钾，效果良好。报告如下。

1临床资料和方法

这组123名患者都是接受择期手术的患者，包括77名男性和46名女性，年龄范围从1(10)/(12)岁到77岁。其中体外循环27例，胃切除术10例，肝切除术40例，胆道疾病46例。冠心病8例，原发性高血压3例。

术后0.5 ~ 1 h，用干空针抽取静脉血2 ~ 3 ml，注入肝素抗凝管(避免从输血肢体抽血)。离心后取血清，用BECKMAN-CX7全自动生化分析仪用离子选择电极法测定血钾浓度。结果以(s)表示，相关数据采用χ2检验。

2个结果

全组平均血钾浓度为(3.617±0.646)mmol/L，其中低于3.5 mmol/L者63例(51.22%)，低钾血症发生率男性为40.26%(31/77)，女性为69.56%(32/46)。男女之间低钾血症发生率差异有统计学意义(P < 0.01)。体外循环后低钾血症的发生率为55.56%(15/27)，肝切除术后为50%(20/40)，胆道手术后为52.17%(24/46)，胃癌手术后为40%(4/10)。

3讨论

3.1术后早期低钾血症的可能因素:以前认为由于术后早期体内钾分布发生变化，细胞内钾逸出细胞外，大量细胞内钾从受损组织逸出，因此术后1 ~ 2天内不宜补钾[1]。但近年来有报道[2，3]部分患者术后早期出现低钾血症。数据还显示，术后早期低钾血症的发生率高达51.22%，女性患者的发生率明显高于男性患者(P < 0.01)。术后早期低钾血症可能与以下因素有关:(1)术前饮食异常，钾摄入减少，血钾低或处于正常值下限。②心脏病患者术前长期服用利尿剂，增加了钾的排出。③全麻患者在使用呼吸机过程中，可能出现过度换气引起的呼吸性碱中毒，血清钾会迅速转移到细胞内，导致低钾血症。据报道[4]，pH值每升高0.1，就会有0.1 ~ 1.0 mmol/L的钾被转运到细胞内。④麻醉剂r-羟基丁酸钠也能促进细胞外钾向细胞内转移。⑤术前注射大量葡萄糖注射液，将钾带入细胞，一定程度上稀释血钾浓度。⑥术后创伤反应，醛固酮分泌增多，尿钾排泄增多，钾迅速丢失。钾流失与手术创伤的大小有关。通常情况下，术后第1天钾流失最多[1]。⑦当手术伤口渗出增加或伴有大量出汗和持续胃肠减压时，钾盐的丢失也可增加。⑧体外循环(CPB)后，人工心肺机内大量预冲洗液可不同程度稀释血液，导致血钾浓度降低。

3.2低钾血症的诊断依据及临床表现:低钾血症的诊断主要依据血钾浓度的测定，心电图及临床表现可作为辅助诊断。通常情况下，血清钾< 3.5 mmol/L称为低钾血症，血清钾< 2.0 mmol/L称为重度低钾血症[5]。血钾测定不能反映总钾和细胞内外钾在全身的分布。但钾离子浓度引起的临床症状主要取决于血钾浓度，当然也与细胞内外比例有关。低钾血症的临床表现主要是神经和肌肉系统功能障碍。可引起严重的心律失常和呼吸麻痹，危及生命。尤其是术后早期，由于内环境不稳定，更易发生低钾血症。

术后早期低钾血症的预防、治疗及护理

4.1预防:①术前应常规测定血钾。慢性缺钾患者术前7 ~ 10天应口服钾盐，直至血钾恢复正常。②对于全麻患者，使用呼吸机时应定期进行血气分析，并及时调整呼吸机参数。③避免使用r-羟丁酸钠等可引起低钾血症的麻醉药物。对于体外循环患者，应根据其血钾、血气、尿量调整预冲液补钾量。④医护人员应注意术后早期低钾血症的可能性，术后0.5 ~ 1 h内常规检查血生化。如果血钾浓度低于正常值或在正常范围内，在排除补钾禁忌症后，可酌情适当补钾。

4.2补钾原则:高钾血症、肾功能不全、低心排血量综合征、少尿和休克引起的无尿均视为补钾禁忌症。对于低血钾的低血容量性休克，应先注射晶体或胶体溶液使血容量恢复到尿量> 40ml/h再补钾。①正常情况下，每500mL尿量可补钾1 ~ 2 g。如果血钾在3.5 ~ 4.5 mmol/L，如果术后24小时内尿量维持在1 000~2 500mL，并有伤口渗出、出汗、胃液流失等。，可通过密切观察病情，监测血钾来补充适当的钾。补钾浓度一般为30 ~ 40 mmol/L，输注速度为40 ~ 60 gtt/min。补钾液应尽可能与普通液交替输入。本组60例，术后24小时内分别给予钾2.0~4.0 g。无异常反应发生，血钾可维持在正常水平。②对于血钾< 3.5 mmol/L、严重低钾血症的患者，应加快补钾速度和浓度。但一般浓度不能超过53.6 mmol/L，输注速度为60 gtt/min。在严密监控下，可使用输液泵控制高浓度钾的输注。本组5例血钾浓度达到130 mmol/L，速率达到2 g/h，效果良好，血钾浓度最终维持在正常范围。

4.3护理:护士应掌握高钾血症和低钾血症的临床表现、心电图特点及补钾禁忌症。补钾过程中，密切观察病情和心电图变化，发现异常及时向医生报告，积极配合血钾浓度检测，防止高钾血症。同时准确记录每小时的量，观察伤口渗出及各种引流情况。通过外周静脉补钾应经常检查，以避免液体渗出。如果病人有明显的局部疼痛，可减慢输液速度或在液体中加入1 ~ 2滴2%利多卡因，以减轻局部疼痛。输液泵控制高浓度补钾时，补钾通道必须是深静脉；补钾过程中，密切观察心电图和病情变化，定期检测血钾浓度；禁止从钾通道注射任何药物；在更换液体、设置参数和排放气泡时，应在操作前关闭通道，以防止液体不受控制地快速滴落造成不可逆的后果。