胆囊炎、胆石症概述

胆囊炎、胆结石是腹部外科的常见病。在急腹症中，仅次于急性阑尾炎和肠梗阻，居第三位。如果治疗得当，治愈率可达85%以上，但仍有不尽如人意的地方，值得研究。与胆囊炎、胆结石关系密切。炎症可促进结石形成，结石梗阻可引起炎症。两者往往并存。在胆囊炎的病例中，超过90%是结石性的，其余的是非结石性的。它们在临床过程中有许多相似之处。最近，由于诊断技术的发展，特别是B型超声的临床应用，两者的诊断都比过去容易。为了减少内容的重复，将它们放在一起描述。

从发病情况来看，胆结石的发病率在20岁以上的人群中会逐渐升高，在45岁左右的女性中达到高峰，在男性绝经后会明显升高。孩子很少，中年以上的很常见。女性略多于男性，男女发病比例为1: 1.9 ~ 3，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆结石发病高峰为20 ~ 40岁，多见于年轻人，无性别差异。从地域上看，原发性结石尤其是肝内结石的发病率在中国和日本较高，在中国南方农村地区较常见，在欧美等西方国家较少见。胆囊结石在中国北方和西北地区比在南方更常见。另外，有些胆结石是没有症状的，也就是所谓的“静止性结石”，或者症状很少。它们只是在尸检或检查，以及大型化验和b超检查的收集整理过程中偶然发现的。因此，这种疾病的实际发病率高于临床发病率。

解剖轮廓:

(1)胆道系统胆管内的胆管经过多级汇入左右肝管。左肝管长约1.5cm，右肝管长约1cm，两者直径均约0.3cm。左、右肝管在肝门处汇合，形成肝总管，长约3 ~ 5 cm，直径约0.4 ~ 0.6 cm。有时来自肝叶(段)的肝胆管可在某处与肝外胆管汇合，称为副肝管。操作时注意识别。当它与胆囊管相遇时，就变成了胆总管，长约7 ~ 9厘米，直径0.6 ~ 0.9厘米。平时，墙又薄又蓝。它在肝十二指肠韧带的右缘、门静脉的右前部和肝动脉的右侧下行，穿过十二指肠球部后面和胰头后面的胆总管沟，斜入十二指肠第二段的后内侧壁，70%的人在此处与胰管汇合，形成扩大的壶腹。石头经常嵌在这里。

(2)胆囊呈梨形，长7 ~ 9厘米，宽2.5 ~ 3.5厘米，容积30 ~ 50毫升。它分为三个部分:底部，身体和颈部。底部，身体位于肝脏脏面的胆囊床内，颈部与胆囊管呈囊状相连，称为哈特曼囊，此处常嵌有结石。胆囊管长2 ~ 4厘米，直径约0.3厘米。里面有螺旋状的粘膜皱襞，叫海斯特瓣，可以调节胆汁的进出。胆囊管及其开口变异较多，术中应注意。胆囊动脉来自肝右动脉，静脉直接从胆囊床引流入肝内门静脉。

(3)胆囊三角是由胆囊管、肝总管和肝下缘形成的三角(Calot三角)，胆囊淋巴结和胆囊动脉在此通过。在胆囊切除术中，仔细辨认这个三角的解剖结构是很重要的。

(四)胆囊和胆管的生理正常情况下，肝细胞每天可分泌胆汁600-1000ml。除水外，主要含有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质和无机盐。胆汁在胆囊中可浓缩4 ~ 17倍，便于消化。胆排空受神经和内分泌调节。胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走神经和交感神经。刺激交感神经可抑制胆囊收缩和Oddi括约肌收缩。迷走神经受刺激时，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，胆汁排入肠内。当酸性食物进入十二指肠时，引起肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，和谐地将胆汁排入肠内。胆汁中的胆盐可以帮助脂肪和脂溶性维生素的消化吸收。大部分胆盐在回肠被吸收，然后重新进入肝脏被利用，形成胆盐的肠肝循环。另外，胆囊每天可分泌20ml粘液，起到润滑作用，保护胆管黏膜不受损伤。胆囊的存在可以调节胆道的压力。

胆管还有蠕动。一旦切除胆囊，胆总管会得到代偿，扩张，替代部分胆囊功能，而不会出现特殊症状。由于某种原因，胆总管括约肌不能及时打开，导致胆汁在胆总管内积聚，急性扩张，可导致胆绞痛。当胆总管内压> > 40.0kPa(300mmH2O)时，肝胆汁分泌停止。因此，胆管起着运输胆汁的作用。

(5)胰腺胰腺水平位于胃后方的腹膜后间隙。表面略黄，为小结节状狭长腺体，软平至第一、二腰椎。长约12.5 ~ 15厘米，宽3 ~ 4厘米，厚1.5 ~ 2.5厘米，重约60 ~ 100克。分为头、颈、身、尾四部分。头部较宽，被十二指肠弯曲的凹面所包围，其下缘在肠系膜上静脉右后方形成沟状突起以包围肠系膜血管。颈部较宽，其深面为肠系膜上静脉和门静脉的汇合处。脖子在脊椎的右侧。胰腺尾部位于脊柱右侧，两者界限不清。它邻近胃的大弯、脾门和左肾门。脾切除时不要损伤胰尾。胰腺的血供来自胰十二指肠上、下动脉、脾动脉、脾静脉和脾检查，主要的收集动脉和分支动脉汇入脾静脉和肠系膜上静脉。

胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡和导管(主胰管和副胰管)，主胰管和胆总管70%以上汇入壶腹，成为胆汁和胰液的“共同通路”，开口于十二指肠*。在少数情况下，两者分别通向十二指肠。副胰管开口在主胰管开口上方约2.5厘米处。

胰腺腺泡分泌胰液，每天达到1000-2000ml，为无色无味透明的碱性液体。pH值为7.8 ~ 8.4，含有多种消化蛋白质、脂肪和糖的酶和无机盐，在食物消化中起主要作用。其分泌也受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时，分泌增加；阿托品、异丙酚、颠茄等抗乙酰胆碱药物可抑制其分泌，故用于急性炎症的治疗。酸性食物进入十二指肠，可刺激小肠上部黏膜分泌分泌分泌素，增加胰液，主要是碳酸氢盐，以中和胃酸。当食物中含有大量的氨基酸、脂肪和脂肪酸时，肠壁分泌胆囊收缩素-胰酶，使胰液中消化酶的含量增加。同时胆囊收缩，Oddi括约肌舒张排出胆汁，胰液消化食物。

胰腺的内分泌来自胰岛。由α、β、δ三种细胞组成，其中分泌胰岛素的β细胞最多，约占整个胰岛细胞的75%。α细胞仅占20%，分泌胰高血糖素；只有5%的δ细胞能分泌胃泌素。