执业医师资格实践技能考试病案：血证(一)

周XXX，女，49岁，工人，2003年1月24日入院。通常，病人做更多的家务。近两年患者反复出现皮肤瘀斑，血小板计数30 ~ 60× 109/L，服用强的松后，血小板有所升高。1周前皮肤瘀点明显增多，感觉心烦，口渴，盗汗，手脚发热，头晕耳鸣，无发热，无关节痛，无腹痛，无血尿，无蝴蝶红斑，来就诊。检查:体温36.8℃，血压84次/分，心率21次/分，血压20/13千帕。神志清楚，颧骨红，舌红，舌苔少，脉细。全身多瘀点、瘀点，未发现其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT 23×109/L；pai gg 40 ng/107 pl，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L .

答:住院病历
姓名:周×××性别:女
年龄:49民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:工人
主诉:反复皮肤瘀点2年，加重1周。
既往史:近两年患者反复出现皮肤瘀点、瘀斑，血小板计数30× 109/L ~ 60× 109/L，服用泼尼松后血小板计数升高。一周前皮肤瘀点明显增多，感觉心烦，口渴，盗汗，手脚发热，头晕耳鸣，无发热，无关节痛，无腹痛，无血尿，无蝴蝶红斑。血常规显示血小板PLT为23× 109/L，就来门诊了。
题记:心烦口渴，盗汗，手脚发热，头晕耳鸣，皮肤散斑。
既往病史:既往健康，无重要病史记录。
个人履历:生活中没有不良嗜好。
过敏史:无药物和食物过敏史。
婚育史:已婚，有一子。
家族史:父母早逝，病史不详，否认遗传病家族史。
体检:来源:www.examda.com
T:36.8℃P:84次/分R: 21次/分血压:20/13千帕
总体情况:神志清醒，精神良好，营养中等，发育良好，语言清晰。
皮肤黏膜和淋巴结:整个皮肤有许多瘀点，面部无蝴蝶红斑，无斑疹、疖、瘰疬；浅表淋巴结可触及并肿胀。
头面部:头发光泽尚可，头皮正常；颧骨面发红，眼、耳、鼻、口无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸廓对称，无畸形；双肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动和浊音正常，心率84次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及肿块；肝衰竭、胆囊压痛和肾脏叩击痛。
二阴二屎:未发现异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直和叩诊痛，活动不受限制；四肢正常。
神经系统:未见异常。来源:www.examda.com
实验室检查:血常规WBC7×109/L，Hbl23g/L，PLT 23×109/L；每公升140奈格，每公升26奈格，每公升40奈格.【/br/】辨证依据:患者女，49岁，过度劳累导致心脾肾气阴受损，反复出血导致阴血亏损，内生虚火，迫血冲任，血溢脉外，形成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤脉，故见肌肉肿胀或其他部位出血。缺水扶不上火，心火扰乱，所以心烦。当津液被迫漏出时，就会盗汗，而当津液消耗完时，津液就会口渴。反复皮肤瘀斑两年，阴虚肾盛，肾精不足，头晕耳鸣，手足心热。舌红，舌苔少，脉细，表现为火盛阴不足。
西医诊断依据:
1。心烦、口渴、盗汗、头晕、耳鸣、手足心热等症状。
2。体检:全身皮肤多瘀点，颧骨发红。
3。血常规显示PLT为23×109/L；paigg 40 ng/107 pl，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL .
4。泼尼松治疗后血小板增加。
医院诊断:来源:www.examda.com
中医诊断:血证:紫斑阴虚火旺
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治疗原则:滋阴降火，平络止血。
处方:西根散加减:
西根15黄芩9阿胶阳9侧柏叶15地黄15炒丹皮15女贞子15墨旱莲15玄参9甘草6山茱萸12山药15
水煎剂签名: