执业医师资格实践技能考试病案：胃痛

赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002年7月26日上午，进行了第一次访问。绝经两年以来，患者情绪不稳定，易发怒、心烦、焦虑，面红、口干、口苦，夜间睡眠不安，梦多早醒，胃灼热疼痛，急性疼痛，嗳气反酸，喜欢喝冷饮，食欲尚可，大便干燥，三、五天。有五年“高血压”史，定期服用降压药。我父亲和哥哥都有高血压病史。一周前，因为肚子疼复发，在外院看了医生。胃镜检查显示“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部b超显示“胆结石”。吃了“大西、莫迪林”等西药后，胃痛反复，特来找中医治疗。体检:T: 37℃，P: 96次/分，R: 20次/分，血压:18/13kpa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾下肋，墨菲征(-)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。没有发现其他阳性迹象。实验室检查:血常规:白细胞总数9.5×109/L，中性53%。常规大便(—)，大便潜血:隐性。
主诉:胃脘灼痛反复两年，加重一周。【/br/】辨病辨证基础:肝主止泻，患者喜食。停经两年以来，患者情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，久热成热，胃脘灼热，疼痛急。肝郁热，上冲，所以嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热胆火为上，故口干口苦；如果肝火扰乱心神，在梦多会夜不能寐，早醒；大便干燥，喜欢喝冷饮，舌红，苔黄腻，都是上火的症状；脉象是肝胃郁热的标志。
西医诊断基础:
1。胃腔灼痛反复两年加剧一周，伴有嘈杂的泛酸。
2。腹部平坦柔软，剑突下中上腹压痛。来源:考试大
3。胃镜检查显示“胃溃疡，幽门螺杆菌阳性”。
4。b超检查提示“胆结石”。
5。“高血压”原病史五年，目前血压18/13kpa。
医院诊断:中医诊断:胃脘痛(肝胃热郁滞)
西医诊断:
1、胃溃疡
2、胆结石
3、高血压(一期)
治疗。
处方:丹栀逍遥散:
牡丹皮12g、栀子12g、柴胡12g、陈皮12g
白术12g、茯苓15g、白芍15g、甘草9g
黄连9g、吴茱萸6g
七剂水煎服
西药
2。戒烟。
3。适度饮酒。
4。慎用非甾体抗炎药。
二。药物治疗
抑制胃酸分泌:H2受体拮抗剂(泰维美等。)或质子泵抑制剂(奥美拉唑等。)中和胃酸:硫糖铝、氢氧化铝等。
胃黏膜保护:铝酸镁、果胶铋等。
抗幽门螺杆菌:H2受体拮抗剂(泰维美等。)或质子泵抑制剂(奥美拉唑等。)联合两种抗生素(阿莫西林、甲硝唑)或一种铋剂(丽珠)。