胆囊炎、胆石症治疗

胆囊炎和胆结石的治疗

急性发作期应给予非手术治疗。症状控制后，应进一步检查明确诊断，酌情选择合理治疗。如果病情严重，非手术治疗无效，应及时手术治疗。

(1)非手术疗法

1.适应症:(1)首次发作的年轻患者；(2)经非手术治疗后症状迅速缓解；(3)临床症状不典型；(4)发病已超过三天，无急诊手术指征，在非手术治疗下症状已消退。

2.针灸和中药治疗:据报道，急性胆道疾病的治愈率为88.2%。以胆经、阳陵泉、奇门、足三里为主，肝俞、胆俞为辅。使用中药者，应以疏肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里(常用药:柴胡、黄芩、半夏、木香、玉瑾、木通、栀子、茵陈、大黄等)辨证施治。).通过治疗，大多数病例症状得到缓解。特别适合慢性患者服用中药治疗，但胆总管结石煎剂或猪蹄测胆、尝试收集整理针等排石疗法对结石性胆囊炎疗效较差，可引起急性化脓性胆管炎和缩窄性炎症，不宜推广。常用胆道结石汤(主药为金钱草30g、木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；随症加减:高热、黄疸、中毒症状较重者，加茵陈、柴胡、金银花、栀子、紫花地丁等。芍药、川东、延胡索、厚朴等。用于严重的胸闷、腹痛和腹胀；差的选陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等。如恶心呕吐用生姜、半夏、竹茹；剧烈腹痛加芒硝等。).一般每天一剂，分两次服用。如“总攻”疗法，可隔日1次，每周2 ~ 3次，4 ~ 6次为1个疗程，酌情4 ~ 6个疗程。其原理是:先服用胆管排石汤增加胆汁分泌，再注射吗啡或新方收缩Oddi括约肌(即所谓的关门)，导致胆汁潴留，胆管内压升高。40分钟后，给予硝酸异戊酯、硫酸镁，加针刺、电针、电极板，打开Oddi括约肌(开门)，收缩胆囊，排出大量胆汁，排出胆管内结石。该方法适用于:①胆总管直径小于1cm的结石；②肝胆管内“沉积物样”结石；③肝脏内有大量小结石，手术无法取出或取出部分梗阻结石，仍有残留结石；④较大结石，症状较轻，无严重并发症；⑤手术前后排出小结石，减少胆道炎症，方便手术，防止结石复发；⑥有其他严重疾病，不宜手术治疗者，但主胆管狭窄或近端结石狭窄者不宜使用。在非手术治疗期间，应密切观察病情。如果病情恶化，中毒性休克的人要及时手术治疗。

3.常用的非手术治疗包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、必要时输血、纠正水、电解质和酸碱试验、大规模收集和整理平衡障碍、应用广谱抗生素特别是革兰阴性杆菌敏感的抗生素、抗厌氧菌药物(如甲硝唑等。).最好根据细菌培养结果使用合适的药物。腹胀要胃肠减压治疗。适时应用解痉、镇痛、镇静药物:胆绞痛患者应同时使用杜冷丁和阿托品。这两种药合用有很好的效果。因为吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，是禁忌。其他药物如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、33%硫酸镁等可以松弛括约肌，也可以先用。必要时，在加强抗生素的条件下，应采用激素治疗，以减轻炎症反应，增强机体的应激能力。如有休克，应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用降压药等。经过以上治疗，大部分可以缓解。急性期4 ~ 6周后，可进行明确的胆道手术。从而使患者免除再次手术痛苦。

4.胆甾类药物，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆剂、利胆剂等。，可用于慢性病例的治疗。同时注意饮食调节，这样才能控制发作。文献报道:使用脱氧鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)进行溶石治疗，可使部分胆结石减少或消失，但需时较长(一般半年至1.5年)，大量应用可损伤肝脏，停药后胆结石可复发，故在适宜情况下可使用。

5.经皮肝穿胆道引流(PTD)可用于严重胆道梗阻或化脓性胆管炎患者，以引流胆道，降低胆道压力，控制感染，降低死亡率，赢得手术时间。

6.内镜下十二指肠切开术(EPT)适用于直径< 3 cm的胆总管结石，并伴有胆总管结石和胆汁淤积，经ERCP证实*狭窄。术后结石可自行排出或用取石器械取出，可在胆总管内放置长引流管进行胆鼻引流。

7.体外冲击波碎石术治疗胆结石效果不佳。虽然可以用于碎石，但不一定能完全排出，仍有胆结石复发的可能。此外，它有一定的并发症，而且价格昂贵。内胆管结石可以尝试。

(2)手术治疗

1.在适应症的急性期，如果出现明显的全身中毒、腹膜刺激、黄疸加深等症状，应进行急诊手术。对于病史较长、反复发作、胆道器质性病变明显者，如结石性胆囊炎、大胆总管结石和原发性胆总管结石、症状较重的肝内结石、胆总管(肝脏)明显扩张的复发性胆总管结石、胆道感染伴Oddi括约肌狭窄等。急性症状控制后择期手术。

2.手术时机①对于急性胆囊炎，无论是否非手术治疗，如果有急诊手术指征，应在短期术前准备后48小时内进行急诊手术。超过48小时者以非手术治疗为宜，但有不同意见。②慢性胆囊炎、胆石症患者，如无明显禁忌症，胆道影像学证实有结石，或胆囊未显示，应择期手术。③胆结石、胆管炎患者在非发作期做好术前准备后，应行明确的胆道手术。在急性发作期，仍应在开始时采取积极的非手术治疗，作为术前准备，随时手术。如12 ~ 24小时内无明显改善，甚至低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正，应立即手术，进行胆管减压、取关键结石、T管引流，挽救患者生命。未来应进行明确的胆管手术。

3.术前准备①胆道疾病的诊断和手术方案确定后，除了做好患者的思想工作，消除顾虑，配合手术治疗外，还要了解患者的药物过敏史和激素应用史，防止出现严重过敏反应，以及因皮质功能不足引起术中、术后低血压或严重意外。②要充分了解患者是否有严重的内科疾病，尤其是老年患者，往往有各器官、系统的退行性改变，如心血管疾病、老年慢性支气管炎和肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等。，这些都增加了手术的风险和并发症。术前要配合内科改善相关疾病的病情，这样可以增加安全性，也可以有针对性的减轻这些器官的负荷，达到术后恢复的顺利。部分胆囊炎、胆结石患者常出现营养不良、体重下降、厌食、低蛋白血症、贫血、黄疸等。由于长期胆道感染，反复胆道梗阻，肝实质损伤，一般情况较差。术前需要一段时间恢复，改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时给予输血、血浆、白蛋白等。，并采取中西医结合治疗，改善患者的一般状况，增加食欲，增强手术耐受性。③测定凝血酶时间。大多数黄疸患者凝血酶时间延长。术前三天注射Vitk(结合静脉输注，Vitk1，每日20 ~ 30 mg)。如果无法纠正，则不属于急症，宜暂缓手术。④新感染胆道患者术前2天应给予抗生素。术前肺部感染患者在充分治疗前后应给予抗生素。大而长的胆管手术前应使用抗生素预防感染。⑤蛔虫感染者手术前应进行治疗。⑥进行相关的辅助检查。要全面了解肝功能，确定肾功能，胸片，心电图，必要时做胃肠钡餐，从而掌握相关疾病的存在，做到及时治疗。乙肝五项也要测，用于疫情报告、术后使用器具的消毒、病人的及时治疗。⑦应做过敏试验:如碘、链霉素及相关麻醉剂。⑧手术早上空腹，现需胃肠减压管。

应急操作准备与3中的相关内容相同。非手术疗法。要求在4 ~ 6小时内做好准备，并进行紧急操作。

操作方法

1.胆囊切除术是胆囊结石和急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，能彻底消除病灶，取得满意的手术效果。但非结石性胆囊炎行胆囊切除术效果不如结石性胆囊炎，应持谨慎态度。胆囊切除术后，胆管可代偿性扩张，对生理影响不大。只是胆汁不能充分浓缩，脂肪消化略有减弱，所以正确的胆囊切除术对患者是无害的。手术方法有两种:从胆囊底部逆行胆囊切除术和从胆囊颈部顺行胆囊切除术。我院多采用前者。这种方法可以避免胆管的意外损伤，而后者出血较少，但当胆囊周围炎症和水肿严重时，手术往往比较困难。对于新的合适病例，可采用腹腔镜胆囊切除术(LC)。

2.胆囊造口术近年来已不常用，仅适用于胆囊周围有严重炎性粘连、切除胆囊有较大困难、可能误伤胆总管(肝)等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病危；或全身疲惫，无法耐受胆囊切除术的老年人。这个手术的目的是进行切开减压引流，取出结石，度过危险期，然后酌情进行胆囊切除术。因此，患者可能会遭受再次手术，因此不应滥用。

3.胆总管探查引流是治疗胆石症的基本方法。目的:探讨胆道通畅，取石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是:①梗阻性黄疸史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚；③胆总管(肝)内有结石、蛔虫、肿瘤；(4)胆道感染，胆管穿刺抽出胆汁混浊，化脓试验，尽量收集整理絮状物或残渣等。⑤胆囊内小结石多，可下行至胆总管；⑥肝胆管结石；⑦胆囊和胆总管虽无结石，但肝表面有炎性粘连，小胆管扩张，肝纤维组织增多，肝叶(段)萎缩或增大；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺增大、硬化；⑨静脉胆道造影有“潴留密度增高征”等。探查时应小心，以防遗漏病变。必要时配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般要切除胆囊，T管内径要大一些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。

4.胆道肠引流

(1)胆总管十二指肠吻合术中的侧侧吻合和端侧吻合(图2-72)可使胆汁通过短路流入肠道，约86%的病例获得良好效果。手术指征:①缩窄性十二指肠炎，胆总管明显增粗，直径1.5 ~ 2.0 cm以上；②慢性胰腺炎引起的胆总管下端长距离管状狭窄和梗阻；③原发性胆结石、慢性胆管炎、复发性胆结石等。这种手术要求吻合口近端不能有肝内胆管狭窄、结石等梗阻因素，胆总管扩张不明显，否则会发生不可控制的向上感染。吻合口应> > 2.0cm，并尽可能低，胆囊切除。

(2)Oddi括约肌切开术该手术本质上是一种低位胆总管十二指肠切除术，其适应证和注意事项同(1)。当胆总管直径小于1.5 ~ 2.0 cm，胆总管下端有结石嵌顿，胆总管下端狭窄范围不长，胰管开口狭窄时，应选择此术式。不过这个手术略复杂，有一些并发症。

(3)胆管空肠Roux-y吻合术是治疗胆结石和胆管炎的常用手术方法。可分流食糜，丧失功能空肠袢长度，减少向上感染，具有手术机动性高、无张力、吻合口大等优点，可有效避免再狭窄。在远期疗效和并发症发生率方面优于(1)。其适应症为:①胆总管(肝)明显增大的慢性化脓性胆管炎；②复发性胆管结石和胆管扩张；③残留胆管结石伴复发性胆管炎；④肝内胆管结石，不能完全取出的结石，或肝脏内广泛的结石。这个手术比较复杂，一般都是在做好术前准备后进行。吻合方式有:常用端侧、侧侧、端侧吻合。需要在吻合口放置引流管，以防止胆漏和促进吻合口的愈合。常规腹腔引流，以避免胆汁积聚和膈下感染。

5.肝叶切除术适用于肝内胆管结石，仅限于肝叶(段)的一侧。如果不能用其他手术取出结石，或肝组织萎缩，应切除病变肝叶(段)，根除病变。

波利泽尔氏疗法

1.一般采用半卧位治疗，第1 ~ 2天忌食。如果已经做了胆总管空肠吻合术，应继续胃肠减压，肠鸣音恢复或排空，然后停止，并喂入汁液。使用抗生素，直到体温正常。禁食期间，静脉补液2500 ~ 3000毫升/天(葡萄糖溶液、生理盐水等。)给了，还有维生素、氨基酸、输血、血浆等。如果有必要的话。杜冷丁、强痛定、安诺通、异丙嗪等。用来镇静和减轻疼痛。

2.一个可以在腹腔引流48小时后拔除，另一个可以在第三天拔除。如果更多的胆汁被排出，第三天取出一个，进行隧道试验。在大收集整理通道里放一根软橡胶管，用无菌瓶引流或负压吸干，第五天取下另一根。胆汁泄漏停止后，移除橡胶管。胆汁量不减少就要找出原因。

3.t型管处理:应妥善固定，防止压缩变形和撕裂。应接在无色无菌瓶中，记录胆汁量(一般为300 ~ 500ml/天，过多或过少均表示有问题)，并经常观察胆汁的颜色、性状和沉淀物。一般存放时间为两周。如果支持吻合，至少要延长半年。必要时应该清洗。拔管指征:①时间2周左右；②胆管、十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量逐日减少，大便颜色正常；③血清胆红素血症趋于正常；④T管抬高或夹住，患者无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重。⑤T管逆行胆管造影证实胆道及十二指肠通畅，无结石残留。⑥胆汁检查清晰，无脓疱、红细胞、虫卵等。

4.T管逆行胆道造影后，如无高热，或严重胆道感染、出血，可在术后10 ~ 14天进行。一般通过T型管注入20 ~ 30 ml有机碘造影剂(浓度15 ~ 20%)。30℃时宜低头，先左侧卧，慢慢注射10ml，再转仰卧位注射剩余量，即一张照片，可显示肝内、肝外胆管。如果胆管充盈良好，15分钟后再拍片，观察自然引流空。如果胆肠间没有残留结石，可以拔管。否则，应作出相应的处理。