胫腓骨骨折带锁髓内针术的手术配合

一、巡回护士工作配合

1.环境准备:手术应在主手术室进行。除C型臂和牵引床外，还应有铅屏障、麻醉机、各种监护仪、手术所需物品和抢救药品。操作前检查各部件是否完好，药品是否齐全。

2.术前准备:建立静脉通道，协助麻醉医生进行硬膜外麻醉。麻醉满意后，将患者移至牵引床，并帮助外科医生摆好自己的位置。患者取仰卧位，髋关节屈曲70° ~ 90°，小腿呈水平位。为防止骨折端旋转畸形，髂嵴、髌骨和第二足趾应在同一平面。

3.预防电烧伤:牵引床多为金属材质。手术中使用电灼术时，如果患者身体接触到金属部件，会造成烫伤。所以术前摆位的时候要反复检查，用敷料把身体和牵引床的接触部分隔开。

4.观察生命体征:本组病例多为急诊患者。由于损伤因素复杂，常合并其他损伤。腿部骨折因其明显的功能障碍常引起患者和救援人员的注意，而闭合性脑、胸、腹部损伤易被漏诊。一旦漏诊，很容易危及生命。为了避免这种情况，我们的经验是，患者进入手术室后，首先要观察其意识是否清醒，生命体征是否平衡，并检查身体其他部位是否有疤痕，尤其是胸腹部，检查化验结果，确定各器官功能，估计失血量，及时准备输血，术中进行心电监护。确保操作万无一失。

5.脂肪栓塞综合征的预防:脂肪栓塞综合征通常发生在严重创伤，尤其是脂肪含量丰富的长管状骨骨折。其临床表现以意识障碍、瘀斑、进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征。在死于骨折的患者中，本病的病理检查阳性率可高达90% ~ 100%。临床上，该病在各类骨折中的平均发病率约为7%。用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔内压力突然增加，脂肪颗粒可进入静脉。在这组病例中，虽然没有这种并发症，但我们在股骨干骨折中遇到过。因为这种病很凶险，目前没有特效疗法，只能提供对症治疗和支持治疗。如果早期诊断和适当的治疗可以降低致残率和死亡率，因此，在手术过程中必须密切观察患者的症状和体征，如意识障碍、进行性血氧分压降低、皮肤出血点等。，并立即上报。

6.腓总神经损伤的预防:小腿支撑的软敷料是否垫妥，麻醉下长时间压迫可引起腓总神经损伤，本组发生一例。由于手术时无菌单的覆盖，无法随时检查。所以术前巡回护士要在小腿支撑上多垫些棉垫，反复检查，确保安全。

7.预防感染:感染是手术失败的主要原因。感染控制不当会导致骨髓炎，严重者需要截肢，甚至危及生命。开放性骨折更容易感染，因为它常常伴有合并伤，局部和全身抵抗力差。Charles等报道髓内钉治疗胫骨骨折的感染率闭合性骨折和开放性骨折为1.8%，gusti loⅱ型为3.8%，gusti loⅲ型为9.5%。[2]本组病例未发生术后感染，我们采取的措施是:

(1)患者进入手术室，巡回护士建立静脉通道后，立即静脉注射抗生素，使患者体内抗生素浓度在手术过程中始终维持在一定水平。

(2)彻底清创开放性骨折。除了用新洁尔灭和双氧水浸泡伤口外，还用碘伏冲洗伤口，使伤口内的细菌数量降到最低范围。

(3)杜绝术中增加感染机会的因素，如牵引床上的无菌床单不易固定，术中骨折复位时反复牵引容易滑落，暴露出手术床的污染部位。巡回护士应注意观察。一旦无菌床单滑落，应立即更换。

二、手术步骤和器械护士配合。

1.器械准备:除了基本的骨科器械外，准备一个电钻和一个与带锁髓内钉配套的专用器械，包括骨锥、插入手柄、近端瞄准器、远端瞄准器、弹出器、能准确扩髓的不同直径的导杆、弹性杆髓腔锉等。

2.熟悉手术步骤，配合默契:这个手术过程复杂，使用的器械种类繁多。为了更好地配合手术，要求护士熟悉手术步骤，掌握各种器械的性能和用途，在手术过程中注意力高度集中。

(1)由于器械种类繁多，手术过程中容易混淆台面，反复寻找器械费时费力，影响手术进程。手术时要铺两个无菌台，常规器械和特殊器械要分开放置。不用的仪器用无菌床单覆盖，经常使用的分开放置，方便使用，大部分仪器可以避免长期接触空气体。

(2)在髌韧带内侧做一个切口，将皮肤与骨膜分离，打开胫骨近端髓腔。此时注意及时送刀、齿钳、血管钳、电凝止血和干纱布擦血。

(3)将手术前选定的引导针安装在插入手柄上，插入骨折平面，待近远端骨折复位后，将引导针插入踝关节附近。用可变髓腔锉将牙髓扩至预期内径。护士送引导针时，由于针体较长，容易触及污染部位。此时工作人员应暂时回避，小心呈现，以免因污染而再次消毒，延误手术进程。

(4)用试验模型测量胫骨峡部内径，选择合适的髓内针，将髓内针打入髓腔。测量髓腔内径时，护士会将试模按直径顺序排列，以便及时呈现，同时将呈现的试模膜直径报告给操作者。插入髓内针时，如果护士将驱动器、瞄准器和髓内针同时安装在一起，可能会造成器械过长、传输不便、容易被污染。此时，护士可以先将髓内针安装在瞄准器上，待髓内针的一部分插入胫骨骨髓腔后，再将驱动器连接到瞄准器上。此时操作平面较高，操作者操作时容易污染台面。护士要监督他的动作，如有污染(如手术衣、器械、无菌单)，立即更换。

(5)锁定髓内钉。护士要提前把钻头装在电钻上，把六角螺丝刀头装在T型手柄上，方便操作。

(6)使用C型臂进一步确定髓内针和螺钉的位置后，可以清洗和闭合伤口。护士清点了器械，清洗了器械上的血迹，术后上油保养。