ICU护理知识：ICU的组织和建设

1.ICU模式

目前ICU有多种模式，如专科ICU或综合ICU；全职服务ICU还是兼职服务ICU。专科ICU往往附属于一个专科，所以一般来说处理这个专科的问题能力很强；兼职服务ICU通常只有正常工作时间有专职人员负责，其他时间由患者原科室值班人员处理。这种ICU可以减少ICU专业人员的数量。但从危重病医学的发展需要来看，这两种形式并不完美。ICU作为一个独立的专业，目前有向综合化、全专业化发展的趋势。但在起步阶段，如果条件不成熟，不妨先从专科或兼职服务ICU开始，或者专科ICU作为综合ICU的补充。在中国，不同地区和医院的条件差异很大，所以各种ICU都有其合理的基础，很难也不应该坚持一种固定的模式。无论何种模式的ICU，都必须以重症医学的实践为己任。如果我们离开这个目标，它将不是一个重症监护室。

2.人员培训

要求ICU的医务人员具有强健的体魄，能适应紧张的工作，业务素质高，责任心强，无私奉献。很多国家都要求医务人员接受专业培训，取得资格证书后才能上岗。目前，许多SICU主要由麻醉医生管理，这与SICU的历史有关。以及在SICU处理复苏、循环和呼吸方面的大量问题。这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但这并不意味着麻醉医师完全胜任崔四。重症医学毕竟不是麻醉学，涉及的问题更复杂更广泛。目前，先进国家专门开设了危重病医学教育课程，新一代专门的ICU专家——重症医师应运而生，承担起ICU的重任。

3.ICU的规模和组织体系

ICU的床位数一般占医院总床位的1% ~ 2%左右，但应主要根据我院危重病人的实际数量来确定。一个ICU，床位数应该是8 ~ 10张。如果超过12张床，就要再设一个ICU，否则效果会受影响。无论ICU的模式如何，“任何时候平均一个病人配一个护士”始终是ICU追求的目标。根据这一原则，病人与护士的比例约为1: 4.25。与普通病房相比，这个比例确实很高，但这是由病人的病情和医护人员繁重的工作量决定的。所以要尽量保证，否则ICU质量会下降。任何一个ICU都会遇到病人不平衡的问题。一般的观点是不主张在ICU病人暂时不足的情况下就要抽调医护人员，因为他们的工作量并不轻。

4.ICU的职责及其与专科的关系。

专科ICU是完全独立的科室，ICU医生将全面负责患者的医疗工作。同时，ICU是一个高度开放的科室，与专科联系最为广泛和紧密。因此，专科医生应该参与和协助ICU治疗，尤其是专科医生，他们负有直接和主要的责任。要求普通专科医师每天至少访视患者一次，向ICU医师提出要求和建议；ICU医生也有义务向专科医生详细汇报病情和治疗方案，以获得理解和支持。任何时候，当ICU医生要求专科会诊时，专科医生应及时到场。治疗ICU要避免两个极端:一是缺乏信任，事事指手画脚，干涉；二是完全依赖和抛弃病人。这两种态度都源于对ICU功能的不了解。

5.入住ICU的指征

目前没有ICU入院的具体指征，主要靠医生的经验判断。毫无疑问，ICU治疗的是那些有严重并发症或潜在严重并发症风险的危重病人。但并不是所有的危重病人都有入院指征，仅限于那些真正能从强化治疗中获益从而得以治愈的危重病人。目前医学上仍认为无法治愈的病例，如肿瘤晚期、脑死亡、濒死状态等。，不应该进ICU。强调这一点将直接关系到资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收治范围，将意味着无法确保真正能从ICU获益的危重患者的收治和治疗。

6、病人的住宿和转出

原则上，任何需要进入ICU的患者，都应由ICU医生会诊后才能决定，或者由专门的抢救小组负责人决定。相反，当ICU医生认为病人应该转出时，任何专科医生都不能以任何借口拒绝病人。必须明确规定ICU的入院和转院制度，否则无法保证ICU有限床位的正常周转和合理利用。

术后危重病人的监护和治疗

术后危重病人的监测和治疗

在现代外科领域，手术禁区很少，受损器官可以通过手术切除或修复。但是，疾病引起的生理紊乱是一个持久的过程，不会因为手术成功而立即得到纠正。如果患者在发病前就有潜在的内脏器官功能损害，再加上手术和麻醉的打击，这类患者很可能会出现一系列严重的术后并发症，甚至威胁患者的生命。因此，术后对这些患者进行严密的监护和精心的治疗是十分必要的。有条件的地方，这个任务主要由外科ICU完成。没有ICU的单位也要尽可能提供类似的条件，即使是普通病房。ICU和普通病房都应遵循其基本原则。

各种仪器对患者生理功能的监测结果是ICU重症治疗的决策依据。随着现代科学技术的飞速发展和多学科的融合，新的仪器设备不断进入监测领域。这些设备集成了现代机械、电子、微型计算机和传感技术，必须完全熟练掌握。

对测试结果的解释要全面合理，要充分考虑每次监测的局限性和约束性，要研究同一系统和不同系统不同指标之间的关系，防止片面性。例如，心脏和肺在解剖和功能上都是密切相关的器官。当获得低动脉氧分压的报告时，除了肺功能损害外，还应排除心输出量减少的因素。小心点。当肺功能处于边缘状态时，即使肺功能没有进一步恶化，心输出量减少也可导致动脉血气结果不佳，这与混合静脉血氧分压降低和肺内分流有关。疾病是一个连续的病理过程，应强调连续的、动态的观察。孤立的，甚至看似“异常”的数据不足以说明问题。一个突出的例子是循环压力的监测。虽然人们已经规定了中心静脉压(CVP)、右心房压(RAP)、肺楔压(PAWP)等一系列正常值。，不能简单地根据一个较高的CVP、RAP或PAWP数据就判断为容量超负荷或心功能不全，因为危重患者通常伴有心血管系统顺应性下降，削弱了正常压力值反映容量和心功能的可靠性。此时，即使是低容量和心室充盈不足也可能显示高压力值。为了区分，必须对心率、血压和心输出量进行连续动态监测，必要时辅以容量负荷试验。

根据详细的监测数据，制定合理的处理方案。在分析和应用这些数据时，要辩证地而不是形而上地，从本质上而不是表面地看待病理状态下机体的变化。我们经常可以发现很多指标如心输出量、耗氧量、通气量、新陈代谢等。都是升高的，显示“不正常”。这种“异常”不仅是疾病的反映，也是机体健全的适应能力和代偿能力的反映。所以，对待这种变化的正确做法是保护它，而不是人为地压制它，强迫它恢复“正常”，除非这种反应过于激烈，可能造成新的伤害。我们要明确的是，所谓的“正常值”只能用于正常人，并不能表示患病情况下的正常反应。如果在病情较重的情况下，反映代偿功能的测量参数仍显示为“正常”，很可能说明患者的代偿功能不足，这确实令人担忧。另外也要知道，外科病人不同于内科病人，内科病人的器官衰竭往往是原发性的；前者常常是继发性的，主要是休克、容量不足或严重感染的结果。因此，预防是主要的治疗任务，这使得它在输液和用药方面对手术患者来说要积极得多。

目前，生理监测还存在一些新的问题。比如一些重要的、准确的监测，不可能做到完全无创，可能会损伤组织，诱发感染。因此，在进行任何有创监测之前，都要权衡利弊，在不影响观察和治疗的情况下，尽量采用简单无创的监测系统。另外，现代监测只是传统观察检查手段的延伸和补充。虽然他们可以发现很多人眼和其他感官无法发现的东西，但有时他们仍然无法取代传统方法。例如，心脏瓣膜疾病可以改变一些血液动力学数据的解释；气胸会使休克难以恢复。生理监测有时很难发现这些问题，但通过简单的体检就很容易确诊。总之，在充分肯定ICU和严格生理监测的先进性和优越性的同时，也要看到其局限性和不足，做到扬长避短。事实上，虽然有些ICU的设备和医疗条件是一样的，但治疗结果是不同的，以至于对ICU的评价还是有很大差异的。