心肌梗塞急诊(PTCA)护理配合

近年来，冠心病的研究进展迅速，尤其是急性心肌梗死的再灌注治疗，在限制梗死面积、保护心功能、改善临床症状方面具有重要意义，并得到一致肯定[1]。溶栓治疗和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是AMI冠状动脉再通的重要方法。相比之下，PTCA的临床效果和冠脉再通明显优于溶栓治疗[2]。1996年11月至1999年4月，20例急性心肌梗死患者行急诊PTCA，其中12例因残余狭窄较大而植入冠状动脉内支架，效果显著。手术中的护理配合总结如下。

临床资料20例AMI患者，均为男性，年龄33 ~ 65岁。胸痛发作后6小时内，心电图确诊AMI，其中前壁12例，下壁或下壁伴后壁8例；心律失常2例，心源性休克1例。冠状动脉造影显示单支病变13例，多支病变7例。靶血管分布于9例右冠状动脉、10例左前降支、2例左旋支和2例对角支。其中，中国科大网站收集到左前降支完全闭塞6例，右冠状动脉完全闭塞4例，旋动脉完全闭塞2例。所有患者均在入院后40分钟内接受PTCA.2法治疗。患者躺在导管床上，在左下肢建立静脉通道，连接心电和压力监测系统，根据患者具体情况决定是否放置临时起搏电极。将右股动脉穿刺入8F动脉鞘，先用6F血管造影导管进行冠状动脉造影，以确定病变的部位、程度和范围，快速确定PTCA手术方案。7F或8F导管通过外鞘引入，导丝和球囊导管从导管引入到病变处。压力泵加压扩张，压力由小到大，直至疏通狭窄或堵塞的血管。根据扩张情况决定是否植入冠状动脉支架。

结果320例患者中，12例疼痛迅速消失，8例疼痛明显减轻。心电图抬高的ST段有不同程度的下降，术后恢复良好。住院7-14天，19例治愈，1例好转。随访1 ~ 6个月，动态心电图和运动试验均为阴性。

护理4.1术前准备4.1.1物品准备:①导管准备。除了传统的冠状动脉血管造影术和PTCA之外，还有许多类型的导管、球囊、支架和具有各种性质的导丝。②药物的准备。生理盐水、造影剂及各种急救药物，用空针泵入利多卡因、阿托品、多巴胺备用；准备肝素盐水(2.5U/ml)和硝酸甘油(0.1mg/ml)。准备临时起搏器、除颤器、氧气和吸引器。

4.1.2患者准备:明确诊断后，取血查血常规、心肌酶谱、凝血酶原时间、电解质，准备下腹部、双侧腹股沟、会阴皮肤，做碘过敏试验。AMI患者疼痛明显，情绪不稳定。护士进入导管室后，应态度和蔼，简单介绍手术流程及术中需要配合的环节，根据皮试结果选择对比剂。

4.2术中监护4.2.1密切观察心电图变化:AMI患者心电图变化迅速，术中必须密切观察。冠状动脉造影时，由于导管和造影剂的刺激可引起心率减慢、房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速等。，应根据具体情况及时处理。当心率低于60次/分时，应要求患者立即咳嗽以提高心率，必要时给予0.5阿托品。PTCA术中，监测导联的ST-T改变可能是由于球囊充盈阻塞冠状动脉而发生的，应仔细观察并记录。AMI冠状动脉再通过程中，可出现再灌注心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速甚至心室颤动。术中应严格进行心电监护。如发现心律失常，应及时报告操作者及时处理，除颤器和临时起搏器应处于紧急备用状态。本组3例因再灌注心律失常发生室颤，复律成功。

4.2.2冠状动脉内压力变化的监测:PTCA时可检查球囊导管引起的冠状动脉的阻塞和扩张，并因大网站的采集而降低冠状动脉内压力。如果压力明显下降或曲线异常，应及时提醒操作人员。支架扩张后植入冠状动脉后，用高压球囊再次扩张支架时，支架与血管的连接处或血管远端容易发生痉挛。在冠状动脉内注射硝酸甘油进行治疗时，更应注意压力的变化。动脉压模式改变常出现在严重心律失常之前，因此密切观察压力变化并及时治疗可避免严重心律失常的发生[4]。

4.2.3心前区疼痛的观察与治疗:心前区疼痛明显的AMI患者给氧，舌下含服硝酸甘油0.5 ~ 1 mg。气球膨胀时，疼痛往往加重。术中应随时询问疼痛的性质和持续时间，并向患者解释疼痛的原因。必要时，应在冠状动脉内注射0.1 ~ 0.5 ~ 1毫克硝酸甘油和应用肝素。个别患者可能会出现恶心、呕吐。应指导患者将头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，静脉注射5mg地塞米松，并提醒操作者随时控制造影剂用量。

肝素的应用:PTCA期间，患者必须全身应用肝素。股动脉穿刺成功后，静脉注射肝素2500U，送导管时加7500U。注意液体输入的速度和量，术后每1h加入肝素2000U。准确记录肝素给药时间，观察是否有出血倾向。

探讨急性心肌梗死后梗死相关血管的重建。早期再灌注治疗可明显减少心肌梗死面积，降低死亡率。AMI急诊PTCA具有再通率高(平均91%)、冠状动脉开放时间早、残余狭窄小、出血并发症少、死亡率低等特点[5]。但急诊PTCA比择期PTCA有更高的技术要求。在AMI早期，剧烈疼痛刺激、大面积心肌缺血坏死、心律失常、病情变化频繁等因素影响血压变化和患者主动配合，风险较大，容易出现并发症。因此，接到紧急PTCA通知后，必须在30min内到达工作岗位，迅速做好手术准备，以免耽误手术时机。通过急性心肌梗死急诊PTCA术中的护理配合，我们认识到导管室护士应具备一定的急救能力，了解各种导丝和球囊的性能，植入支架的种类和适应证。注意力要集中，反应要灵敏，操作步骤和操作者的意图要熟悉，与医生的配合要默契。术中密切观察病情变化，随时准备各种物资，对异常情况及时主动处理，确保手术顺利完成。