妇产科护理学：产程中脐带绕颈护理方法的探讨

[摘要]目的探讨产程中脐带绕颈的护理方法，论证加强产程监护，及时正确处理，可降低因脐带绕颈而增加的剖宫产率和胎儿窘迫率。方法收集28例脐带绕颈的初产妇作为A组，28例无脐带绕颈的初产妇作为b组，对两组产妇的分娩方式、胎儿宫内情况、新生儿情况、产程监护及护理方法、产程进行回顾性对比分析。结果阴道分娩率A组为82.1%，B组为92.9%；剖宫产率:A组10.7%，B组3.6%；胎儿窘迫发生率:A组为25.0%，B组为14.3%；第一、二、三产程平均所需时间:A组分别为6.4 h、48.0 min和7.4 min，B组分别为6.6 h、36.8 min和6.7 min。两组阴道分娩率、剖宫产率、胎儿窘迫率、第一、第三产程所需时间差异无统计学意义(P > 0.05)。两组第二产程时间差异有统计学意义(P < 0.05)。采取劳动干预措施的比例，A组为73%，B组为43%，两组差异有统计学意义(P < 0.01)。A组和B组均无新生儿窒息..结论分娩时严密观察和及时正确的护理，可使单纯脐带绕颈1周甚至2周的产妇在阴道内分娩，减少脐带绕颈对母婴的不良影响。

【关键词】脐带绕颈；劳动监察；护理方法

脐带绕颈是导致分娩时急性胎儿窘迫的重要因素之一[1]。严重时可引起新生儿窒息，甚至围产儿死亡。及时剖宫产可以保证母婴安全。近年来，脐带绕颈剖宫产指征逐渐扩大。收集28例分娩后诊断为单胎脐带绕颈(除脐带绕颈外无其他并发症者，我们称之为单纯脐带绕颈)的初产妇资料，并与同期分娩的28例无脐带绕颈的正常产妇资料进行比较，探讨阴道分娩与母婴预后的关系。

1数据和方法

1.1一般信息

我院2005年1月至2006年12月住院产妇360例，产后确诊脐带绕颈65例，脐带绕颈发生率为18.0%。其中产前诊断为脐带绕颈62例，产前诊断率为95.4%。65例脐带绕颈排除其他产科并发症，剩余28例单纯脐带绕颈进行分析，即a组，其中20例脐带绕颈1次，6例脐带绕颈2次，2例脐带绕颈3次。同期正常无脐带绕颈产妇86例，随机选择28例作为对照组，即b组。两组均为单胎头位初产妇，产妇年龄21 ~ 31岁。孕周37 ~ 42周，新生儿体重2500 ~ 3950g，平均值A组3257.8 g，B组3211.2g脐带长度A组为32 ~ 65 cm，B组为30 ~ 64 cm，平均值分别为53.7 cm和52.9 cm。两组平均身高、体重无显著差异，具有可比性。

1.2方法采用回顾性病历分析方法，比较两组分娩方式、胎儿宫内情况、产程、产程监护及护理方法、新生儿评分。

1.3诊断标准脐带绕颈:胎头娩出后，肉眼可见脐带绕颈1周、2周或以上。判断胎儿窘迫的标准:(1)连续胎心监护> 160次/分或< 120次/分。产妇体位改为侧卧位后，持续≥5 ~ 10min；出现晚期胎儿减速、异常减速和/或基线缺乏变异。(2)羊水被胎粪污染，破膜后肉眼所见羊水混浊在ⅱ度以上[1]。新生儿评分标准:按照阿普加评分法，在阿普加出生1 min和5 min时进行阿普加评分，≤7分为新生儿窒息。

1.4统计方法计量数据分析采用两个样本平均值的比较t

检验；数据分析采用χ2检验，比较两种抽样率和多组构成比。

2个结果

2.1分娩方式a组阴道分娩23例，其中2例采用胎头吸引辅助，1例第二产程胎心可变减速，1例因第二产程生产力不良超过1小时而行胎头吸引。剖宫产3例，其中1例脐带绕颈1周，2例脐带绕颈2周。B组阴道分娩26例，剖宫产2例，原因为继发性宫缩乏力、活跃期停滞、羊水二度污染。两组分娩方式差异无统计学意义(χ2=3.33，P > 0.05)，见表1。表1两组分娩方式比较(略)

2.2胎儿窘迫的发生率。两组胎儿窘迫发生率无显著差异(χ 2 = 2.99，P > 0.05)。见表2。表2两组胎儿宫内情况比较(略)

2.3两组新生儿

两组新生儿出生1分钟时Apgar评分均≥8分；5 min Apgar评分≥9分。两组均未发生新生儿窒息。

2.4两组产程时间比较:第一、第三产程无显著性差异(第一产程t=0.21，p > 0.05第三产程T=1.25，P > 0.05)。两组第二产程平均时间A组为47分钟，B组为36.9分钟，差异显著(t=2.1，P < 0.05)，见表3。表3两组产程进展(略)注:※例数中每组均减去剖宫产。

2.5两组分娩时采取的干预措施比较。两组分娩时采取干预措施的比例，a组为74%(17/23)，b组为42%(11/26)，差异有显著性(χ 2 = 10.01，p < 0.01)。

3讨论

3.1脐带绕颈及分娩方式随着医学诊断技术的发展，脐带绕颈的产前诊断率提高，脐带绕颈引起的剖宫产率明显增加。在处理难产和一些孕期、产期并发症时，剖宫产确实有助于保证母婴安全。但与阴道分娩相比，剖宫产有创伤更大、出血更多等并发症[2]。如何合理应用剖宫产术，适当降低剖宫产率，已成为世界各国关注的问题[3]。如果脐带绕颈次数过多、过紧，会影响产后胎儿先露下降，造成产程延长、停滞；而每次宫缩直接导致脐带受压牵拉，使脐血流不同程度受阻，使胎儿脑组织缺血缺氧，易导致急性胎儿窘迫[2]，增加剖宫产率。从两组数据可以看出，产妇阴道分娩率A组为84.5%，b组为93.1%，剖宫产率:A组为15.5%，b组为6.9%，两组剖宫产率无显著性差异(χ 2 = 3.33，P > 0.05)。对两组剖宫产病历的分析表明，每组只有1例有明确的手术指征，其余两组剖宫产病例均为产妇及家属要求所致。A组和B组均无新生儿窒息发生，两组胎儿窘迫发生率分别为25.0%和14.3%，两组差异无统计学意义(P > 0.05)。在本研究中，两组的剖宫产率和围产儿结局无显著差异。考虑影响因素:(1)与产程中密切观察及及时正确的护理方法有关；(2)与选择病例时已排除并发症及其他并发症者有关；(3)与样本量小有关。有待进一步研究。但建议单纯脐带绕颈1周甚至2周的产妇，在严密的产程监护和正确的护理方法下，可以阴道分娩。

3.2脐带绕颈和产程干预结果显示，A组阴道分娩第二产程平均时间比B组长，但仍在正常时限内；A组分娩干预率明显高于B组，两组均无新生儿窒息发生。因此，建议对脐带绕颈的产妇进行严格的监护和正确的护理方法，及早发现问题，及早为医生进行适当的产科治疗提供依据，以便及时采取正确的干预措施，减少甚至避免脐带绕颈对母婴的不良影响。

3.3产程中脐带绕颈的护理方法分析资料表明，脐带绕颈影响第二产程的进展，产妇宫缩乏力、持续性枕横位、胎心及羊水变化也多发生在第二产程。与脐带绕颈相对较短，第二产程脐带牵拉影响胎儿下降呈现宫缩，胎头进一步屈曲内旋，脐带压迫血流受阻导致宫内缺氧有关。因此，产妇临产后，先做一次房试，密切观察产程和先露的下降情况，动态监测胎心和羊水特征。包括:(1)产程中如果胎心大于160次/分或小于120次/分或羊水混浊度小于等于ⅱ度，如果无头盆不称重，应改变产妇体位和吸氧，同时严密监测胎心变化，改善胎儿宫内状况；(2)在有效宫缩的情况下保证产程的进展，如适时进行人工破膜、宫颈封闭等；(3)进入活跃期后，宫缩间隔时间不得少于3 min，持续时间为50 s，达不到此标准时，在专人监护下静脉滴注低浓度催产素控制有效宫缩。(4)若宫颈全开1小时，胎儿先露部位已达到坐骨棘水平以下3cm，且无产道梗阻，应尽快做阴道助产，结束分娩。尤其是第二产程，使用胎心监护仪持续监测胎心，助产士在产妇身边仔细观察胎心与宫缩的反应。胎心减慢时，恢复缓慢或胎心基线未恢复到原有水平，基线变异消失，U形和W形变异减慢，均提示脐带压迫引起胎儿缺氧的可能性[3]，应引起高度重视；此外，羊水混浊在ⅱ度以上，次数过多，胎动减少、减弱也是宫内缺氧的征兆。如出现上述异常情况，应立即给产妇输氧，并及时通知医生选择合适的分娩方式，使胎儿在重要器官受损前娩出。同时做好新生儿复苏的准备，特别注意新生儿的第一次呼吸，避免新生儿窒息。

产妇精神紧张、烦躁、饥饿增加耗氧量，胎儿易发生宫内窘迫。这时就要加强对产妇的心理护理，消除其紧张焦虑情绪，提高其身心适应能力，从而更好地应对分娩压力，增强分娩信心，保证母婴安全。