护士硬膜外麻醉穿刺误伤脊神经1例的护理体会

目的探讨硬膜外麻醉穿刺致脊神经损伤的特殊性。方法通过护理观察，认为:积极对症治疗，加强基础护理和早期康复训练；护理的重点是对患者及其家属进行心理疏导和安慰等一系列心理护理。结果患者痊愈出院。结论患者对医疗操作和医疗环境的疑虑和恐惧降到最低，积极配合各项治疗和护理活动。
脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是各种原因引起的脊髓横断性损伤，导致优势水平以下的肢体和躯干瘫痪，并伴有膀胱、直肠等一系列症状和体征[1]。根据脊髓损伤神经功能分级标准[2，3] (Asia)，脊髓损伤平面以下的运动、感觉、反射、括约肌、自主神经功能均有不同程度的损害，胸腰椎(T1以下)损伤可引起瘫痪。对于单纯的神经根损伤，是有可能恢复的患者，女，59岁，退休工人。因“慢性阑尾炎急性发作”再次入住我科。有高血压病史，体重88kg，入院检查:T 36℃，P 68次/分，R 17次/分，血压180/100mmHg。经过抗炎、对症、支持和降压治疗后，患者的一般情况有所改善。计划好手术日期，手术签字，经过充分的术前准备，在手术室进行手术。但硬膜外麻醉时，由于患者皮下脂肪较厚，穿刺间隙不明显，给麻醉穿刺的位置和进针深度带来困难。最后，麻醉医生根据椎体标记决定T11和12椎体之间的穿刺点。插入18号硬膜外针时，硬膜外腔有空的感觉，插入一点针时，患者感到下腹部剧痛，侧腹股沟有电击感，右脚背尺侧麻木，双下肢活动受限。另外，硬膜外针处有脑脊液滴出，清澈无血。立即拔针，枕上休息，滴注高葡萄糖、地塞米松、能量合剂等。，并停止所有术前程序，然后将患者送回病房进一步观察治疗。。通常，我们在进行腹部手术时会选择硬膜外麻醉。因其具有节段性阻断作用，对患者生理功能影响小，适用范围广，不受时间限制，并发症少，受到麻醉医师的高度评价。2005年11月，笔者所在医院收治了一位慢性阑尾炎急性发作的患者，在术前准备充分的情况下，进入手术室进行阑尾切除术。但在硬膜外麻醉下穿刺过程中，意外刺伤脊神经，立即停止并取消所有手术准备，将患者送回病房。经过积极的治疗和护理，患者康复出院。

1个案例数据

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2护理措施

(1)积极建立维持系统，持续输液、低流量供氧、导尿、留置尿管，密切观察血压、P、R，保证生命体征稳定。(2)去枕平躺24小时，然后以卧位休息2周。翻身时注意动作轻而稳，躯干保持在一条水平线上，保持四肢的功能位；防止局部长时间受压，给予局部按摩，防止褥疮，适当拍打其背部位置以排痰，雾化吸入，静推沐舒坦，以稀释减少痰液，防止坠肺炎。(3)泌尿系统的护理。给予足够的营养，补充液体，保持尿量在1500ml以上。每日膀胱冲洗，每周换一次尿管，定时开放尿管，训练膀胱自主功能。注意会阴的护理。(4)自主神经障碍的护理。患者有时会出现血压升高、头痛、多汗、心动过缓，并伴有焦虑症状。应尽快找出并排除各种原因，检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内是否有过多的粪便充盈，是否有压疮和局部感染等。在治疗期间，我们可以给予降压和舌下含服美托洛尔10mg等治疗。(5)疼痛的护理。医护人员的工作态度一定要亲切认真，这样才能增加患者的信任。帮助患者进行肌肉放松训练。止痛药片和苯妥英钠也可用于镇痛和镇静。(6)排便障碍的护理。神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢的通讯中断，胃肠反射缺失，肠道蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最终导致排便障碍。可以训练患者在床上有规律的排便习惯，摄入适量的水，吃高纤维素、高容量、高营养的饮食，如新鲜蔬菜、水果，必要时使用泻药或灌肠剂。(7)预防骨质疏松症。随着年龄的增长，绝经后妇女骨组织的生理变化和运动功能长期减弱，导致继发性骨质疏松。根据医嘱，应使用钙制剂、雌激素、黄体酮等药物进行治疗。(8)预防深静脉血栓形成的护理。深静脉血栓形成的相关因素有脊神经损伤后下肢肌肉运动功能下降或缺失、交感神经支配丧失、血管舒张和静脉系统瘀血等。可适当抬高下肢，使用低分子右旋糖酐、尿激酶或肝素等抗凝治疗。(9)心理治疗。患者和家属都是低收入人群，因为长期的痛苦和煎熬，经常来回医院治疗费用，财政支出远高于收入。但这次麻醉意外，手术没有完成，还留有后遗症，让患者和家属更加焦虑和急躁，甚至有攻击性。所以积极采取必要的保护措施应对，变被动护理为主动护理，耐心细致的安慰解释，打开他们的“心结”，放弃过去。通过以下措施加强心理护理:①从患者潜移默化的心理情绪变化中找出消极和积极因素，运用说服、启发、说服、解释、鼓励、比较等实事求是的方法，帮助消除病态心理，提高信心，强化积极因素，积极配合治疗。②从“学”字上求速效。让患者通过量力而行、尽力而为来寻求速效，参与工作和娱乐。重新培养患者的劳动勇气，恢复劳动技能，提高生活乐趣，是一个重要的康复过程。③从“了”字中求新意。娱乐(如录音机、电视)有助于缓解伤者的消极心理，坚定康复信心，培养修养，提高康复效果。④努力为患者创造一个干净、舒适、安静、温馨、和谐的康复环境，避免各种外界不良刺激，减少不必要的情绪波动，帮助患者感到舒适，有一个稳定的心理状态。

3康复护理

3.1早期康复和卧床休息，在急性不稳定期，即伤后2 ~ 4周，翻身训练。向左转成半卧位，身体扭转成俯卧位，头向一侧倾斜，双手托住腰部后向右移位；每天锻炼两次被动关节活动。在急性不稳定期，可在伤后4 ~ 8周内进行肌力训练。在保持脊柱稳定的原则下，凡是能主动锻炼的肌肉都要进行锻炼，防止急性期肌肉萎缩和肌力下降。仰卧起坐训练，顺序是坐旁边→手坐→自己坐→坐床边；可以仰卧起坐20min后再坐着吃东西，注意防止歪倒和站立性低血压；坐姿练习，首先屈臀，伸膝坐，然后躯干前后左右倾斜，再练习坐姿平衡和撑起。

3.2中后期康复2 ~ 3个月后，在早期康复训练的基础上，进一步加强肌力、平衡等体能训练，并根据康复目标进行轮椅训练和步行训练，做好出院后的康复指导，如坚持训练、安全措施、个人卫生、营养摄入、参加社会活动等。

4体验

硬膜外麻醉穿刺致脊神经损伤1例，患者因病入院。他不仅没有做阑尾切除术，还遭受了身心伤害。因此，在做好常规护理、积极预防并发症、早期康复锻炼的同时，还要做好针对性的心理护理工作，以取得患者及家属的理解和支持，积极配合我们完成各项治疗和护理工作。因此患者血压得到控制，下肢和躯干功能恢复良好，但下肢仍有部分麻木。她被指示出院后继续训练，患者在住院75天后出院。此外，建议进一步加强职业道德建设，坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以患者为中心”的服务理念，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，更好地适应社会，服务患者。