执业护士资格考试指导之腹外疝之腹股沟疝四

㈢嵌顿性和绞窄性疝的治疗原则。嵌顿疝需要紧急手术以防止疝内容物坏死并缓解相关的肠梗阻。绞窄性疝的内容物坏死了，所以需要手术。操作前做好必要的准备。如果出现脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极其重要，可以直接影响手术效果。手术的关键是正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定治疗方法。判断嵌顿肠管的活力，首先要扩张或切开疝环。在解除疝环压迫的前提下，要根据肠管的颜色、弹性、蠕动能力及相应肠系膜有无动脉搏动来判断。所有肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动，相应肠系膜无动脉搏动，即坏死。如果判断肠道没有坏死，可以送回腹腔，按一般可复性疝处理。但如果有很多肠袢有嵌顿，就要特别注意逆行嵌顿的可能。所以不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还要检查腹腔内中间肠袢是否坏死。

如果检查后认为肠袢活力可疑，可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60 ~ 80ml，然后用温热等渗盐水纱布覆盖肠管，或暂时将肠管送回腹腔，10 ~ 20min后再观察。如果肠壁变红，肠道蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，证明肠道还活着，可以纳入腹腔。如果肠道确实已经坏死，或经上述治疗后病变仍未好转，或不确定肠道是否已有一段时间失去活力，在患者一般情况允许的情况下，应一期切除并吻合肠道。当患者情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或可疑肠管置于腹部外，在其近段做一个小切口，插入肛管解除梗阻。7 ~ 14天后全身情况好转，再行肠切除吻合术。不要把生命力可疑的肠子送回腹腔去侥幸。

少数嵌顿性或绞窄性疝因术中麻醉被带回腹部，以致术中切开疝囊时看不到肠袢。在这种情况下，必须仔细探查肠道，避免遗漏腹腔内坏死的肠袢。如有必要，再做一个腹部切口来探查。

由于手术区的污染，对于做过肠切除吻合术的患者，一般不宜在高位结扎疝囊后进行疝修补术，以免因感染导致修补术失败。

可以移除网膜等滞留的内容物。

(4)修复操作步骤(以普通Bassini法为例)

1.麻醉:常采用局部麻醉或腰麻。儿童应该用乙醚麻醉。局部麻醉方法:1%普鲁卡因溶液，约100 ml。首先，在髂前上棘内大约2个水平手指处制造皮内隆起，然后浸润腹内斜肌和腹横肌之间的组织，以阻断髂腹下神经和髂腹股沟神经。然后在耻骨结节的外侧，也就是外环的内上侧做一个皮下小丘，在耻骨骨膜和精索周围组织注射普鲁卡因溶液，阻断局部神经。然后在两个注射点之间进行菱形浸润麻醉(从皮肤、皮下组织、筋膜到肌肉层)，必要时沿切口增加各层浸润。

2.切口:腹股沟韧带上方2 cm。切口从腹股沟韧带中点开始，稍微向外倾斜至耻骨结节顶部(相当于外环)。切口平行于腹股沟韧带，切开皮肤和皮下组织，露出银白色的外斜肌腱膜和外环。

3.用手指找到外环，用齿钳提起外环处的外斜腱膜，用弧形血管钳小心分离深层组织，将髂腹股沟神经推到腱膜下，用直剪刀沿纤维方向剪断腱膜。然后分离两腱膜叶，用钝力推开，内侧显露腹内斜肌、腹横肌和腱膜弓(或联合腱)，外侧显露腹股沟韧带内侧。

4.用牵开器将髂腹股沟神经与腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓(或联合腱)一起牵拉，充分暴露提睾肌，沿肌纤维分离提睾肌，可见疝囊。有时为了帮助鉴别，告诉病人用力咳嗽，可以使疝囊冲动，起到鼓励作用。外科医生用带齿镊子轻轻提起疝囊，第一助手在0.5cm的距离提起疝囊的另一点，在两点之间切开疝囊。疝囊内小肠和网膜的内容物应带回腹腔，如有粘连，应先分离。

5.用血管钳夹住疝囊的边缘。手术前，左手提起疝囊，左手食指伸入疝囊抵住囊壁，右手食指用生理盐水纱布包裹，用钝器用力将疝囊与其周围组织和精索分离。精索动脉和输精管位于疝囊外侧，与疝囊粘连，要小心推开，尤其不能损伤静脉引起的出血。在此，不要盲目开车，以免切断或误伤输精管。