2006年执业护士指导血液病之骨髓增生异常综合征

第八节骨髓增生异常综合征

(骨髓增生异常综合症，MDS)

骨髓增生异常综合征(MDS)目前被认为是由造血干细胞异常增殖和分化引起的造血功能障碍。主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和未成熟细胞形态异常，即病理性造血。一些患者经历了一段时间的MDS，然后成为急性白血病。有的因为感染、出血或其他原因死亡，病程中从未转为急性白血病。1976年，FAB协作组建议使用MDS这个词。经过几年的应用和总结，它于1982年提出了关于MDS的分类建议，被国内外学者广泛采纳，在国际上有了明确统一的概念。

病因和发病机制

但MDS是主要的，也就是说，原因不明。或有化学致癌物、烷化剂或辐射暴露史，即继发性。在所有的急性白血病病例中，只有少数患者能在临床上观察到明确的MDS过程。大约50%的MDS患者可以看到特殊的染色体异常。MDS的进展及其向急性白血病的转化很大程度上取决于细胞中活化癌基因的类型和数量。目前认为该病是早期造血干细胞受损后克隆变异的结果。骨髓细胞的染色体分带分析和G6PD同工酶研究表明，MDS是一种克隆性疾病，因为它是由干细胞进化而来的。

临床表现

多数起病隐匿，尤其是中老年男性，约70%的病例年龄在50岁以上。儿童很少，但近年来青少年的发病率也在增加。

MDS的初始症状缺乏特异性，一些患者可能没有明显的自觉症状。大多数患者有头晕、乏力、上腹部不适和骨痛。多数病例以贫血开始，可作为首发症状，持续数月至数年。约20% ~ 60%的病例伴有出血倾向，程度不同，表现为皮肤淤血、牙龈出血和鼻出血。严重者可有消化道或脑出血。与出血性血小板减少症有关，部分患者还存在血小板功能缺陷。大约一半的病人在病程中发烧。发热与感染有关，热型不确定。呼吸道感染最常见，其他有败血症、肛周感染、会阴感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和/或出血是死亡的主要原因。

肝脾可有中度或轻度肿大，1/3病例有淋巴结肿大，无痛。个别患者有胸骨压痛。

检验费

首先，血象

外周血全血细胞减少的程度因类型不同而异。如难治性贫血(RA)以贫血为主，原始细胞增多(RAEB)或RAEB改变(RAEB-T)的难治性贫血常出现明显的全血细胞减少。

二、骨髓像

大多数患者有明显或极活跃的骨髓增生，少数患者骨髓增生正常或减少。异常的细胞形态反映了MDS的病态造血。在红细胞生成的各个阶段，未成熟的细胞常伴有巨幼细胞变性，成熟的细胞质不平衡，红细胞体积大或椭圆形，并有嗜碱性点彩、核碎裂和豪威尔-乔利小体。Ra-s可以检测圆形铁颗粒的年轻细胞。在RAEB和RAEB-T中，颗粒系中的原始细胞比例高于正常。粒细胞颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Huë。t型畸形。奥尔小体出现在一些细胞质中。巨核细胞可出现数量和质量异常，多数巨核细胞增多。检测小巨核细胞是MDS的辅助诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。

骨髓活检在MDS已被广泛应用，它不仅提供诊断依据，而且有助于预测预后。骨髓病理切片显示病理性造血更为明显，尤其是颗粒细胞。如果发现有3 ~ 5个以上的原颗粒与未成熟颗粒聚集在一起，并位于小梁或小梁旁区域，则所谓的“免疫前体异常定位(ALIP)”就是MDS骨髓的病理特征。任何ALIP阳性的人都有可能转化为急性白血病，早期死亡率很高。相反，预后较好。

第三，细胞遗传学研究

MDS是一种获得性克隆性疾病，在多能造血干细胞水平发生突变。过去，使用标准染色体技术发现31 ~ 49%的原发性MDS患者存在某些染色体缺陷。近年来，随着染色体技术的提高，异常克隆的检出率显著提高。具体的染色体改变包括-7/Del7q、+8、-5/Del5q，以及涉及5、7、20号染色体的复杂染色体异常。非特异性染色体改变，如环状染色体、双着丝粒染色体和染色体断裂等。染色体检查对预测预后有一定价值。骨髓细胞遗传学克隆异常的患者转化为急性白血病的可能性要大得多，尤其是-7/Del7Q和复杂缺陷的患者。其中约72%转化为急性白血病，中位生存期短，预后差。