内科护理知识：标准护理计划＿肝硬化

肝硬化是一种常见的慢性、进行性和弥漫性肝病，由一种或几种原因的长期或反复作用引起。临床上有全身受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环建立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。这种疾病没有特殊的治疗方法。关键在于早期诊断，针对病因，加强一般治疗，从而缓解病情，延长其代偿期。对于失代偿患者，主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症。常见的护理问题有:①营养不良:低于机体的需要量；②体液过多(腹水)；(3)有津液不足的风险；④有皮肤完整性受损的风险；⑤潜在并发症——呼吸困难；⑥潜在的并发症——感知的改变；⑦潜在并发症——出血。
一、营养不良:低于机体的要求
[相关因素]
肝脏代谢功能下降。
恶心、呕吐、厌食。
胆汁分泌不足。
消化和呼吸系统疾病。
腹泻。
[主要表现]
消瘦、乏力、无精打采。
重症患者卧床不起。
皮肤干燥无光泽。
水肿、口角炎、夜盲症等。
[护理目的]
患者获得足够的营养，表现为水肿或腹水消退。
【护理措施】
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，帮助日常生活困难的人进食。
提供整洁干净的就餐环境，适当调节食物的色、香、味，增加食欲。
如果吃得少，经常呕吐，应遵医嘱静脉补充氨基酸、白蛋白等高热量、有营养的物质。
准确记录24小时液量。
监测体重、血清电解质等指标。
[重点评价]
体重变化
24小时液量是否平衡。
血清电解质水平。
二、体液过剩(腹水)
[相关因素]
门静脉压力增高。
低白蛋白血症。
肝淋巴生成过多。
继发性醛固酮增多症。
抗利尿激素分泌增多。
有效循环血量不足。
【主要表现】
腹胀。
腹部肿胀，腹壁紧绷有光泽，看起来像青蛙的肚子。
行走困难、气短、呼吸困难和端坐呼吸。
脐疝。
[护理目的]
腹水减少，患者表现为腹围缩小。
患者主诉自理能力增强，如上床、如厕、个人卫生等。
[护理措施]
给予低盐或无盐饮食(氯化钠≤2g/d)。
严格限制每天饮水量在1000ml左右。如果有明显的低钠血症，应限制在500毫升以下。
在生活护理方面帮助日常生活自理能力下降的患者。
遵医嘱使用利尿剂，并注意观察电解质平衡及紊乱情况。
遵医嘱，每次排出腹水4000-6000ml，静脉输注白蛋白40g，观察患者一般情况。
要求患者每天平卧时测量腹围并记录，以了解腹水减少情况。
监测A/G比、血清白蛋白、血清电解质。
[重点评测]
腹围减小的程度。
A/G比、白蛋白、电解质等指标。