内科护理：埋藏式心脏起搏器植入术的临床护理进展

随着我国心律失常介入治疗的快速发展，心脏起搏器的临床应用日益广泛[1，2]。安装永久起搏器是治疗不可逆心脏起搏传导功能障碍，尤其是严重慢性心律失常的安全有效方法。为了更好地配合新技术、新业务的发展，现将近年来护理同行在本临床护理方面的研究和体会总结如下。
1术前访视
植入人工心脏起搏器是治疗致命性心律失常的重要手段。作为一种新的治疗方法，与之相关的医学知识尚未在广大患者和健康人群中普及。很多患者对这种新技术、新疗法存在疑虑、焦虑甚至恐惧，部分患者在手术前会产生心理负担。因此，调整患者的心理状态，缓解患者的紧张情绪，使其有效应对，对术后康复具有重要作用。因此，进行了术前访视。
1.1术前访视的必要性基于患者对术前访视的需求
5出院指导
安装永久起搏器的患者不可避免地会出现各种并发症，有些并发症可以通过加强自我保护来避免。所以应该让患者掌握这方面的知识。一方面，他们可以消除一些不必要的担忧，以积极正确的态度面对未来的生活。另一方面，即使出现一些异常情况，患者也基本能识别出来，从而争取治疗时间。
做好生活调整，并告知患者出院后要养成良好的生活习惯，保持开朗乐观的情绪，避免激动，戒烟戒酒，适当锻炼身体，防止感冒。教病人每天起床数脉搏。触摸脉搏是最简单的系统监测方法之一。检查自己的脉搏可以间接检查起搏器的功能。应坚持脉冲监测，尤其是在放置的初始阶段和电池寿命即将到来时[25]。初始的脉搏检测可以知道起搏器的情况，最终的检测可以尽早发现电池的剩余能量。禁止揉搓和按摩起搏器。避免尖锐物体碰撞心脏起搏器，尽量少用手机。必要时，手机应放在起搏器的对面。患者出院时，护士给每位患者赠送一张精制的“起搏器安装卡”[10]，让患者出门时一定要放在口袋里，尤其是电池即将耗尽的患者。这一点要多加注意。如遇事故，附近行人可及时拨打120。严禁患者进入强磁场、高压、电视台、雷达区等场所。，并且不做各种电疗，核磁共振等。植入起搏器后，除了一些重体力劳动外，患者应逐渐恢复日常生活和工作。为做好患者出院后的评估工作，要求患者定期复诊，坚持遵医嘱服药，起搏器植入术后1、3、6个月复诊1次，以后每6个月随访1次，定期做心电图检查，了解起搏器的起搏和感觉功能。。帮助手术患者调整心理压力是护理模式转变后对护士的要求，也是手术患者围手术期的要求。手术作为一种应激源，使患者产生明显而强烈的心理应激反应，如紧张、恐惧等，引起生命体征和情绪的变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行[参考文献]。临床护理实践证明，有效的术前心理干预能有效缓解患者的精神压力，对改善预后、减少并发症、提高疗效起到积极作用。
1.2术前访视的重要性焦虑是起搏器植入前的主要心理反应。随着医学的发展，起搏器治疗的发展给很多这样的患者带来了福音。但作为一种重大的负性生活事件，它能引起患者严重的心理应激反应，产生焦虑和抑郁情绪。因此，术前对患者进行心理疏导，缓解其焦虑情绪是非常重要的。我院有个病人，术前因为家属经济问题，没有和病人沟通。导致患者术后一度出现烦躁、拒食、甚至胡言乱语等一系列精神症状，并否认有起搏器。这是一个深刻的教训。因此，通过术前访视，使患者对手术和麻醉有初步的了解，解除恐惧心理，做好必要的身心准备，使其尽快完成角色转变，处于接受手术的心理和生理状态1陈新，华威。ACC/AHA/NASPE2002年出版的植入式心脏起搏器和抗心律失常装置临床应用指南。中国心律失常杂志，2002，6 (6): 361-362。
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2术前常规护理
(1)通过多次记录心电图，记录患者的心率和节律，密切观察心电图中的P波和QRS波及时限。观察记录，准备各种急救药品，检查除颤器性能和生理记录仪准确性，准备术后监护仪等设备。
(2)导管室应提前消毒。
(3)起搏器植入过程中，有护士在台上巡视，时刻关注患者的生命体征。
(4)手术前一天，在手术区做好皮肤准备，做好药物过敏试验，并做好记录。
(5)训练病人在床上排便。
3术后常规护理
3.1术后给予心电监护。以前认为安装起搏器是安全的，不需要心电监护，有时只给予间歇性心电监护。随着对起搏器并发症的重视，术后常规进行心电监护。监测时间因报告而异，一般1-3天，最多7天，视病情而定。监测心率和节律[7]，术后3天每6小时记录心电图，观察起搏心电图波形有无变化，有无脉搏信号，脉搏信号与QRS复合波的关系。如果只有脉冲信号，然后没有宽而变形的左束支传导阻滞波型，说明阈值升高，电极移位，起搏导管内阻抗增加[8]。立即报告医生，及时处理，确保安全。术后一周复查超声心动图，检测起搏器各项参数，如电流、电阻、能量、阈值等。
3.2体位护理送回病房。患者应平躺在床上，并让其平卧或略偏左，一般平卧24h。之后，他们应该采取左侧位和半侧位。严禁右侧卧，不要剧烈改变体位。有咳嗽症状的人应及时给予镇咳药物，并做好生活护理[9]，防止电极脱位。72小时后，他们可以在床上走动。据报道，他们起床后感到头晕。都是70岁以上的老年人[10]，可能是因为卧床时间长，体位改变导致短暂性脑缺血所致。根据患者活动后是否出现胸闷气短等不适，指导患者的活动量和时间。同时注意术后心脏功能的改善。准确记录24小时尿量，严格执行交接班制度。
3.3密切观察患者生命体征和病情变化，术后每6小时测一次体温。一般4天可能有一次低烧，温度37.1℃ ~ 38.0℃。3-4天后体温恢复正常，改为每12-24小时测一次体温，每30分钟测一次脉搏和心率。术后正常情况下，脉搏和起搏频率一致。如果有任何不一致，立即记录心电图。据报道[10]心电图提示有房性早搏和室性早搏两种类型，应及时告知医生。脉搏和心律稳定后，每2小时测量一次脉搏。正常时第二天改为每8h一次。
3.4饮食排便护理指导患者使用高蛋白、低脂肪、易消化的粗纤维食物，以充分保证患者术后营养，防止便秘。为此，所有平日大便干燥的患者，术后都要适量饮用番泻叶汁。据报道[10] 13%的患者不习惯在床上排便，导致便秘，其中50%的患者通过药物缓解。
4并发症的观察
4.1出血和感染起搏器植入术后血肿和感染是常见且严重的并发症。止血不良、组织损伤严重、死腔未能消除、创面处理不当是出血的主要原因[11]。因此，缝合后医生应迅速包扎伤口并用沙袋按压8 ~ 12小时，每天换药一次。在此期间，他们应密切观察是否有出血。切口护理必须保证无菌操作。有报道切口出血、血肿、血气胸经引流、加强抗感染等对症处理后无严重后果[11]。因此，为防止此类并发症的发生，术后早期应保持局部敷料的清洁干燥，如有潮湿或脱落应及时更换。环形棉垫的应用可降低起搏器植入术后血肿的发生率[12]，严格的无菌环境和无菌操作是预防永久起搏器围手术期囊袋感染的决定性因素[13]。
4.2电极脱位是起搏器植入术后常见的并发症之一。据报道，90%的电极脱位发生在植入后1周内[14]。电极错位表现为起搏失败，常伴有感知不足。患者可出现不同程度的不适，严重的起搏器依赖患者可再次出现黑头、眩晕等症状。信号呈间歇性出现，心电图显示无脉搏信号或心室兴奋波，只有低于起搏频率的自行起搏心率或无有效起搏波的脉搏信号[15]。也有报道在心电监护中发现仰卧位起搏感知功能良好，仅左侧卧位或左肩向前向上运动立即引起晕厥，心电图显示完全性房室传导阻滞，并有罕见的长时间电极脱位伴起搏信号但无起搏夺获的表现[16]。因此，应给予针对性的预防治疗。起搏器早期临床应用的是扁平柱状电极，由于不易嵌入小梁，脱位的发生率很高。近年来，心室翼形电极和心房D形电极被用于防止电极脱位。由于植入右心室的翼形电极尖端不能牢固嵌入肌小梁，心房电容易位于右心耳，降低了电极脱位的发生率[14]。如遇严重心内膜病变或老年患者，心肌小梁间隙大，反复多次后电极定位不稳定，可采用螺旋电极或心外膜电极防止脱位[17]。术后一周内患者将处于起搏状态。如果患者自主节律快，超过起搏节律，就会调整起搏节律超过自主节律，使其完全起搏，有利于心内膜受到极端刺激产生炎性水肿，水肿消失后形成纤维化，将电极牢牢包裹。护理应选择正确的卧位，防止电极脱位。卧位对手术的成功尤为重要。由于心内膜电极头插入右心室的肌小梁，结合血流动力学分析、导管电极的极端金属重力和克服血流浮力的影响，患者取仰卧位或左侧卧位最为合适。部分患者取右侧卧位，出现电极错位、头晕、胸闷不适。心电图显示脉搏信号但无心室兴奋波，心率减慢。快速恢复至左侧卧位后的改善报告[15]一般限于24小时内仰卧位或左侧卧位。此时心内膜组织水肿消失，细胞和纤维蛋白渗出液逐渐形成纤维包裹。此时电极嵌顿稳定，过度制动弊大于利。通常情况下，术后允许患者卧床3 ~ 7天[19]。长期卧床会给患者增加不同程度的痛苦。病人感到背部疼痛，难以忍受。有的不习惯在床上排便，导致腹部胀气、腹痛、便秘、食欲不振、烦躁不安[20]。为此，Yan等[21]报道通过固定手术侧肩关节，使患者术后6小时能以半卧位下床，24小时下床活动，减轻了生活习惯改变带来的不适，且无电极脱位。
4.3起搏器综合征的观察。起搏器综合征表现为起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、腹胀、乏力、运动耐力下降、血管搏动等不适。术后护理要仔细观察，认真倾听患者的主诉，及时发现问题。通过调整起搏器的工作状态和适当的药物治疗，症状可以得到缓解。现在随着起搏器的不断完善，发病率会降低。
4.4下肢静脉血栓形成的护士应密切观察术后患者的整体状态，如面色、意识、肤色、体温、足背动脉脉搏、呼吸情况等。，来判断是否有血栓形成。如果一个有基础心脏病的患者，如扩张型心肌病，心肌扩张明显，心肌收缩微弱，心室腔内残余血量增加，就容易诱发室壁血栓。血栓脱落可导致动脉栓塞，甚至心、脑、肺等重要器官的猝死。[22]报道11% ~ 13%的患者并发血栓栓塞。如出现偏瘫、失语，应考虑脑栓塞；如果出现腰痛和肉眼血尿，应警惕肾栓塞；如果他们突然出现胸闷、气短、发绀或咳嗽有暗红色黏稠血痰，要注意是否是肺栓塞；如果出现肢体剧烈疼痛、面色苍白、体温下降、脉搏加快，可考虑为肢体动脉栓塞；如果有栓塞，应该考虑他们。接受抗凝治疗的患者定期监测凝血酶原时间和肝功能，观察是否有鼻出血、血尿等症状，预防外伤。
4.5其他并发症该技术为创伤性治疗。以往大多数患者术后被迫长时间平卧，肩关节无法活动，容易造成肩关节粘连、肩部麻木肿胀、上肢举升活动受限等症状，往往影响日后的生活质量。为此，目前采用早期康复护理，宋等主张[23]手术后，在血压、心率、呼吸平稳并经心电监护仪监测后，由主管护士对患者上肢肘关节、肩关节进行被动训练。具体方法如下:
(1)患者取仰卧位，操作者一手按住患者上臂，另一手握住患者手腕，伸肘关节4次。
(2)患者仰卧，两个操作者，一个站在患者非手术侧，将左手从患者腋窝抵着胸壁向内向上轻轻抬起，以限制手术部位的皮肤牵拉，另一个站在患者手术侧单手轻轻托住患者肩部，另一个握住手术侧前臂向前抬起上肢进行被动肩外展运动，活动范围超过20，4次/d，5。
(3)术后48h，患者可采取半卧位坐位，术者可在床边示范，协助患者分别做肘关节和肩关节屈、外展运动，活动幅度不超过30°，每日4次，每次5 ~ 10分钟；
(4)术后72小时允许患者下床，并指导患者进行屈肘、屈肩、内旋及轻微抬肩。训练过程由主管护士陪同，以患者自主活动为主，必要时辅助。临床实践证明，常规护理方法要求患者术后长时间卧床，过度约束肢体活动，容易增加肢体无用性萎缩、关节韧带粘连、静脉血栓形成的机会，影响正常的肢体功能[24]，从而延长患者的康复时间。早期肩关节功能康复护理可有效减少心脏起搏器植入患者术后并发症，肩关节功能恢复良好。同时能有效调节患者心理，增强其回归社会的信心。因此，实施早期康复训练可以提高患者康复后的生活质量，对患者今后合理、科学的生活安排有很大影响。
4.6尿潴留多为术后卧床休息，改变了原有的生活习惯，不适宜。首先，护士应该解释卧床休息的重要性和必要性。其次，她应该表现出同情和理解。不要责怪病人。同时，她要引导病人放松心态，创造自己的个人空房间，让同房间的病人和其他陪护人员尽量避开。同时要按摩下腹部，或者让病人听听流水的声音。必要时，她应该坚持导尿。

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