内科护理：防治急性有机磷农药中毒反跳的分析

急性有机磷农药中毒经过积极合理的抢救治疗后，在临床症状明显缓解后的恢复期，部分患者病情可能会突然急剧恶化，甚至导致死亡。这种现象叫做有机磷中毒反弹。近年来共收治有机磷农药中毒308例，其中30例(9.74%)出现反跳。本文简述了急性有机磷农药中毒反跳的发生规律、症状、原因及预防。

1反弹定律。

在急性有机磷农药中毒中，由于有机磷农药的种类、毒性和吸收途径不同，反弹的次数和时间也不同。

临床观察表明:
(1)经皮吸收中度者，反弹较少。
(2)有机磷农药毒性越大，反弹的可能性越小；反之，反弹的可能性越大。
(3)乐果毒性低的人最容易出现反弹，且发生较晚，多在中毒后2 ~ 7天；但是，剧毒的有机磷中毒患者，如果发生反跳，会发生得更早。30例中，29例为口服吸收中毒，仅1例为皮肤吸收中毒。其中乐果中毒21例，1605中毒7例，敌敌畏中毒2例。反弹时间:乐果中毒后2 ~ 7天，乐果中毒后1 ~ 3天。

2反弹的前兆源头:www.examda.com。

据介绍，急性有机磷中毒反跳患者常表现为三个体征，即胸闷、食欲不振、唾液增多。该组患者大多出现胸闷、食欲不振、流涎等症状，继而出现肺水肿、肌肉震颤、昏迷、惊厥等中毒症状。因此，对恢复期急性有机磷农药中毒患者应密切观察，一旦发现反弹的先兆表现，应立即采取有效措施进行治疗。

反弹的3个原因

急性有机磷农药中毒反弹的原因很多，文献报道主要有以下几种。

3.1残余毒物吸收和再中毒。目前认为反弹的原因之一是残余毒物吸收和再中毒的结果。有人认为洗胃导泻不彻底，胃肠道残留毒物继续被吸收，导致再次中毒，或者肠道残留毒物继续被吸收，导致反弹。也有人认为急性中毒后，体内大量胆碱酯酶处于磷酸化状态，再加上早期增能剂应用不当、有机磷摄入过多、时间过长等原因，使磷酰胆碱酯酶老化。在此基础上，残毒的重吸收可使乙酰胆碱急剧堆积而反弹。本组有6例患者因各种原因未在24小时内反复洗胃。洗胃时没有先把胃里的东西抽出来再冲洗，或者每次都倒了太多的胃液，把毒物驱入肠道，造成重吸收中毒。1名患者因未及时脱去被呕吐物污染的衣服并清洗皮肤，导致皮肤吸收中毒。

3.2有机磷在肝脏内的氧化有学者提出，有机磷在肝脏内被氧化成比原来毒性高300 ~ 6000倍的毒性更强的成分，随胆汁排出而储存在胆囊内。在进食或看到他人进食时，由于神经反射和食物的直接刺激，奥狄氏括约肌松弛，胆囊收缩，含有剧毒胆汁的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血，反弹回来。乐果中毒引起的反弹较为常见，出现的时间较晚。反弹的机制可能是一部分乐果吸收后在肝脏被氧化成胆碱酯酶活性抑制作用更强的氧化乐果，后者随胆汁排入小肠，导致再次中毒，症状更加危险。本组21例乐果中毒病情稳定，食后出现反弹，可能与上述机制有关。

3.3据报道，过早停用阿托品和强化剂或减量过快的患者，有75%可能在达到阿托品后出现反跳。本组12例乐果中毒患者因阿托品减量过多而出现反跳。

3.4葡萄糖输入不当。合成乙酰胆碱的乙酰辅酶a主要来源于线粒体中葡萄糖分解的中间产物丙酮酸的氧化脱羧。因此，葡萄糖输入后，体内乙酰胆碱的合成可能增加，从而可能引起疾病反弹。本组有1例因洗胃后吃不下饭，静脉注射大量葡萄糖溶液，输液时病情再次加重，可能与输液有关。

3.5其他原因发现有机磷中毒反跳后白细胞减少、肝肾功能受损、心肌损害、心律失常、电解质紊乱等较反跳前加重。因此，认为有机磷中毒的反弹可能与机体受到有机磷中毒的严重打击而没有受到适当的应激有关。也有人认为反跳可能与脑水肿、支气管黏膜脱落、心肌病或严重心律失常、电解质紊乱等因素有关。

4防治反弹的源头:www.examda.com

4.1及早迅速清除毒物生产性中毒患者应迅速离开现场，脱去被污染的衣服，并用2%碳酸氢钠或温水彻底冲洗皮肤和头发。当口服中毒，如胃液洗涤或呕吐物污染衣服和头发时，也应按上述方法处理。对于口服中毒者，早期应插入粗胃管进行洗胃，插管时要迅速、轻柔，以防损伤黏膜。插完胃管后，要尽量把胃里的高浓度毒物吸干净，然后用少量准备好的洗胃液反复洗吸，直到吸干净为止。每次洗胃300 ~ 400毫升'总量10000 ~ 20000毫升。洗胃后，注射50 ~ 100毫升25%硫酸镁，促进毒物排出。以防止洗胃时低渗液过多、输液过多、阿托品过多引起血容量增加，诱发或加重脑水肿。胃管应保持24小时。必要时可再次洗胃，洗胃要彻底。对于插管困难者，切开洗胃是可行的。目前电动洗胃机应用广泛，具有省力、洗胃方便、可靠等优点。但必须注意的是，压力不能超过0.4MPa，压力过高容易将胃内容物冲击到肠道内或损伤胃黏膜。使用多孔胃管可以减少食物残渣堵塞胃管的现象，使洗胃顺利进行。

4.2胆汁引流根据反跳的机制，为了防止和减少胆汁中有毒物质的吸收和再中毒，有效的方法是胆汁引流。因此，彻底洗胃后，应放置莱佛士管或M-A管进行胆汁引流。引流前可在胃管内注入硫酸镁，既能通便，又能扩张Oddis括约肌，以利引流。本组5例患者进行了胆汁引流，对防止反跳起到了一定的作用。但要根据患者的具体情况来确定。

4.3早期正确使用阿托品和回春剂
(1)阿托品给药的原则是早期、足量、反复、正确使用，并能迅速达到阿托品化，是抢救成败和防止反跳的关键。洗胃的同时，应立即使用阿托品。剂量应根据时间、数量、种类、毒性、中毒程度、洗胃效果和病人原有情况确定。一般在不引起阿托品中毒的情况下，尽早达到阿托品为宜。达到阿托品后，一般是给药后5天，乐果中毒不少于1周。用药时必须仔细观察，不能将阿托品中毒误认为有机磷中毒的发展。
(2)早期足量使用胆碱酯酶复能剂联合阿托品，可提高抢救成功率，防止反跳。该类药物对乐果中毒和马拉硫磷中毒疗效较差，恢复剂对昏迷患者的苏醒和尼古丁中毒症状的缓解作用明显，应早期足量使用。此外，其排泄快，在体内易分解，故宜连续静脉滴注或反复给药。因为胆碱酯酶在72小时后已经老化，所以施用修复剂通常不超过3天。足够量强化剂的指征是:保持意识，不抽搐，不肌肉震颤。首选是毒死蜱。

4.4禁食禁水根据反弹的时间和诱因，患者应在意识恢复后24小时内禁食禁水。密切观察反弹的迹象。一旦出现反弹，立即抢救。阿托品的用量要大，静脉注射要适当。达到阿托品后，应维持用药4 ~ 5天。给药方式应根据病情先静脉注射后肌肉注射。

4.5严重并发症的预防在上述抢救治疗的同时，应采取综合抢救措施:
(1)保持水电解质和酸碱平衡，抢救过程中反复测定，及时补充和调整。
(2)应用糖皮质激素可预防肺水肿和脑水肿，缓解支气管痉挛和喉头水肿。
(3)使用抗生素，防止继发感染。
(4)出现呼吸衰竭时，进行气管插管或气管切开，采用辅助呼吸和氧疗。另外，在治疗中，输液速度不宜过快或过多。在恢复期，要密切观察是否有反弹，一旦出现要及时采取措施。