内科护理：急性重度有机磷中毒的护理体会

关键词:有机磷中毒护理

[摘要]目的探讨抢救急性重度有机磷农药中毒的有效方法。方法积极彻底洗胃，合理有效使用解毒剂和回春剂，密切观察和护理。结果56例急性重度有机磷中毒患者中，抢救成功51例，抢救成功率91.1%。死亡5例，死亡率为8.9%。结论系统的内科治疗可以提高急性重度有机磷中毒患者的治愈率，降低死亡率和并发症的发生率，严密的观察和护理是抢救成功的关键。

[关键词]有机磷；中毒；护理

有机磷农药可通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜接触进入体内，与体内胆碱酯酶结合形成磷酰胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，大量乙酰胆碱在神经接触处积聚，引起胆碱能神经过度准备，最后转为抑制，产生全身中毒症状。重度有机磷中毒是临床常见的急症。大多数病人的病情都很危险，而且变化很快。如果不及时治疗，他们很容易死亡。我国每年约有5 ~ 7万人，死亡率超过10% [1]。ASOPP患者能否有效、快速清除体内有毒物质，及时、足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酯酶强化剂，是抢救的关键。从2002年1月至2005年11月，我科共收治56例ASOPP患者。总结如下。

1数据和方法

1.1一般资料本组56例，男18例，女38例，年龄19 ~ 81岁，平均(28.8±20.8)岁。氧化乐果中毒9例，敌敌畏中毒26例，辛硫磷中毒8例，辛硫磷和敌敌畏混合中毒8例，氧化乐果和辛硫磷混合中毒5例。所有患者均口服中毒，剂量为30 ~ 500ml，平均(150±40)ml。45例在服药后30分钟内得到治疗，7例在1小时内得到治疗，另外4例服药时间不详。大部分患者处于昏迷状态，双侧瞳孔收缩，全身湿冷，呼吸微弱。所有患者胆碱酯酶明显下降，55 ~ 429 U/L(光电比色法，正常值4500 ~ 10000 U/L)，符合急性重度有机磷中毒的诊断标准[2]。

1.2治疗方法:对56例ASOPP患者进行彻底洗胃、导泻、静脉注射阿托品、注射解磷定、输液、利尿，并根据病情给予吸氧、吸痰、抗生素、呼吸兴奋剂等治疗。

2个结果

56例急性有机磷中毒患者中51例抢救成功，抢救成功率为91.1%；死亡5例，死亡率为8.9%。

3护理

3.1急救和护理

3.1.1基本生命支持ASOPP患者入院时即出现呼吸循环衰竭。第一，基本的生命支持，维持呼吸和血压，可以为接下来的治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多。只有早期彻底清洁呼吸道，开放气道，必要时使用口咽气道，才能有效改善通气换气，纠正缺氧。
3.1.2尽快彻底洗胃
(1)无论患者中毒多久，都要洗胃。以前认为口服中毒基本在4 ~ 6小时内吸收，洗胃意义不大。但目前认为口服有机磷后，一部分残留在胃黏膜皱襞中，经过肠肝循环后，毒物重新分泌到胃中，所以毒性会增加。所以主张所有口服中毒都要洗胃治疗。
(2)常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾溶液、生理盐水、清水。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因为它遇碱会变成毒性更大的敌敌畏。高锰酸钾氧化后可使1605和乐果毒性增大。在紧急情况下，当毒物的性质难以确定时，应使用大量清水或生理盐水。胃液要在合适的温度下洗，30℃ ~ 35℃为宜。过高或过低都会加重患者的病情和不适。
(3)洗胃采用天津叶童科技发展有限公司生产的SC-II型自动洗胃机洗胃，该机具有结构合理、外形轻巧、安全可靠、操作方便等特点。每次摄入胃内的液体量可控制在400 ~ 500 ml，洗胃量少，使胃反流引起窒息，容易将毒物驱入肠道，加重中毒。该机还可以通过微动液体平衡键来调节进入胃内的液体量，在洗胃结束前微动液体平衡键2 ~ 3次，可以有效清除胃内残留液体。该机具有胃腔粗(内径6 ~ 7 mm，外径8 ~ 10 mm)，壁软透明，一端孔，四侧孔的优点。改变传统的插入深度，即测量耳垂至鼻尖再至剑突约45 ~ 55cm [3]，在传统方法的基础上延长10 ~ 15cm [4]，即插入55 ~ 70cm。延长胃管的插入长度，可以使胃管的顶孔到达胃窦，侧孔都在胃里。无论患者采取何种体位，洗胃液都能快速顺利地进出，洗胃时间短，胃内残液少，对胃黏膜的刺激和损伤小，不良反应轻，并发症少[5]。
(4)洗胃后取左侧卧位，头朝下偏向一侧，取出义齿后再插胃管。第一次洗胃后，将解磷定1 ~ 2g注入胃管，夹住胃管30min，使回春剂与残留有机磷结合解毒。
(5)导泻洗胃后，可遵医嘱用20%甘露醇或50%硫酸镁150 ~ 250 ml导泻。但肾功能不全或昏迷患者不宜使用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用。此外，抢救时大量使用阿托品抑制胃肠蠕动，使导泻液长时间滞留肠道，加重镁离子吸收，导致中枢神经系统和呼吸抑制，导致并加重呼吸衰竭。

3.1.3合理应用解毒剂，可在抢救和洗胃的同时，迅速建立两条安全的静脉通道。使用一次性静脉留置针(Y型)20GA×1.16IN英寸及其配套的6cm×7cm贴膜。一个用于静脉注射阿托品。托品碱能拮抗抗体中过量的乙酰胆碱，是一种有效的副交感神经拮抗剂。能迅速缓解有机磷农药中毒的毒蕈碱症状[7]，通过血脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷农药中毒引起的中枢抑制。另一种是用于静脉滴注磷等抢救药物。Pholidoxime是胆碱酯酸的复活剂，早期应用可去除磷酸化胆碱酯酶的磷酸基团，从而恢复酶的活性。可直接与血液中的有机磷结合形成无毒物质排出体外，从而缓解尼古丁样症状[7]。因为它的半衰期是2h，所以需要反复给药。根据有机磷肠肝循环原理，新胆碱酯酶不断磷酸化，强化剂一般使用1 ~ 3天，q6h，每次1g。

3.2观察和护理

3.2.1洗胃过程的观察
(1)密切观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除鼻腔和口腔分泌物，保证呼吸道通畅。
(2)观察胃液进出量是否平衡，防止胃液量过多反流而窒息，观察胃液是否为血性液体。本组2例有胃溃疡病史，导致洗胃临近结束时少量血性液体，即停止洗胃，经对症处理后未见出血。
(3)洗胃时如患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清洗干净，防止再吸收中毒。

3.2.2留置胃管的观察当洗胃完毕，病人相对稳定时，应将留置的与胃肠减压引流管连接的普通胃管妥善固定放置，防止病人自行拔管，造成意外。在引流过程中，重要的是观察和记录引流液的颜色和数量，是否有有机磷农药的特殊气味，对决定是否再次洗胃有重要作用。

3.2.3阿托品的观察阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂。阿托品的应用应早期、足量并维持足够的时间。早期给予阿托品5 ~ 10 mg，每5 ~ 10 min一次。连续给予阿托品后，剂量逐渐减少，给药间隔时间延长。阿托品后，将传统的间断静脉注射阿托品改为持续微量泵点，可使单位时间剂量稳定。药物作用、给药速度和消除速度的平衡可以稳定血药浓度[9]。判断阿托品:
(1)瞳孔较前扩大，不再缩小(d = 5mm)；
(2)面部潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少。
(3)肺部湿罗音明显减少或消失；
(4)昏迷或意识障碍的人开始苏醒，轻度躁动；
(5)心率达到120 ~ 140次/分，四肢由冷变暖。51例抢救成功病例均在1.5 ~ 6小时内达到阿托品化。使用阿托品时，阿托品的剂量接近正常。在观察阿托品的同时，应特别注意阿托品中毒的表现。如果发热达到40℃，脉率大于160次/分，你就烦躁不安，甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状。瞳孔明显放大，光反射变慢或消失。你要警惕阿托品中毒，及时报告医生治疗。还要详细记录用药时间和剂量，防止因剂量不足而导致病情复发，影响预后。

3.2.4胆碱酯酶恢复剂的观察。磷脂酰胆碱应与阿托品同时使用，大剂量使用有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压升高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化，引起暂时性呼吸抑制。观察漏能刺激组织，与碱性药物配伍，因为能分解成剧毒氰化物。

3.3基础护理

3.3.1心理护理
(1)服毒患者常因心理因素和经济因素而产生自杀念头。一旦他们意识清醒，情绪波动会对疾病的恢复产生不利影响。积极与他们沟通，了解服毒原因，耐心劝说，帮助他们树立对生活的信心和战胜困难的勇气，并向患者家属解释药物治疗可能产生的副作用，使其配合。
(2)病人在治疗过程中，病房里的各种机器和自己的病危使气氛紧张，使其产生了强烈的复杂恐惧心理。解释治疗的重要性，强调良好的预后，树立战胜疾病的信心。通过控制环境温度、光线和噪音，创造尽可能舒适的环境，保证他们充分休息。
(3)患者口干咽痛，导致语言交流障碍。通过仔细观察他们的表情、手势、眼神来了解他们的需求，或者通过提供纸笔、日常图片、实物来增加沟通方式。与患者交谈，播放喜欢的音乐，消除不良情绪，配合治疗。对于那些极度激动和不合作的人，可以使用镇静剂使他们保持安静的状态。