病原诊断是合理应用抗菌药的基础

抗菌药物是治疗细菌感染和细菌感染性疾病的有效药物。它的广泛使用明显延长了人类的平均寿命，促进了相关医学专业的发展。多年来，其使用量居医院首位。然而，临床上滥用抗生素的现象非常普遍。据不完全统计，不合理的治疗药物约占40%，不合理的预防药物占50%以上。这不仅造成药物的巨大浪费，增加药物不良反应的发生率，而且影响疗效，加重细菌耐药性的产生。

抗菌药物的合理应用是临床用药的一个重要问题，主要涉及两个环节:一是及时、正确地识别病原菌，特别是对中度以上的严重细菌感染要有针对性地用药，以取得良好的疗效，这是合理应用抗菌药物的基础。二是从抗菌谱、抗菌作用、药理特点、不良反应等方面选择最适合患者的抗菌药物。

正确采集临床标本。资料来源:www.examda.com

临床标本的及时采集直接关系到病原菌培养的正确性和阳性率。因此，医务人员应该自己收集标本。在使用抗菌药物前，尽量收集相应的临床标本，避免标本被正常菌群污染。根据可能的诊断，从不同部位采集临床标本进行细菌培养，或同时进行厌氧菌培养和其他特殊培养。必要时应同时做涂片染色或荧光免疫、抗原乳胶试验等特殊检查。

血培养:应在患者畏寒、寒战或高热前采血；选择静脉的不同部位，间隔采血2 ~ 3次；每次采血量要充足，10ml以上，在床边直接接种。在培养基中，应添加裂解剂、拮抗剂等中和血液杀菌因子和抗菌药物的物质。必要时抽取骨髓进行培养。如果血培养1 ~ 2天后培养液混浊，可先做涂片染色，初步结果有助于临床选择抗生素。

痰液培养:痰液标本应取自清洁漱口后的晨深痰，用清洁无菌器具收集痰液。痰液要用生理盐水冲洗。及时做定量培养和涂片镜检。只有在涂片中发现炎症细胞，才能做培养。应丢弃主要由上皮细胞组成的痰样本。支气管灌洗液、冲洗液、环甲膜穿刺液也可用于培养。重复培养结果一致，视为致病菌；反复变化的结果，大部分是污染菌或定植菌，而不是真正的致病菌。

尿培养:应取清洁的中段尿。导尿器可穿刺导尿管或耻骨上穿刺取尿，并在1小时内接种。必须做菌落计数才能判断其临床意义。样本不应与尿液、钡剂或止泻药混合。

脑脊液培养:严格无菌操作，足量，床边接种。同时进行涂片(沉淀物或菌片)镜检和常规、生化检查。前者可在1小时内得到初步结果。必要时应同时送血、尿等培养。

脓液培养:应避免棉签，用注射器吸脓。盆腔脓肿、腹腔脓肿、口腔脓肿应同时进行厌氧菌培养。烧伤创面需要定量培养。

导管培养:皮肤严格消毒，无菌操作取导管头进行培养。

为了给临床诊断提供及时、正确的依据，医生应积累病原体诊断的经验。如果中段尿用油镜检查，细菌计数≥ 2个/视野，相当于菌落计数105 CFU/毫升。粪便镜检可见大量白细胞，提示沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染等侵袭性肠炎。无白细胞提示非侵袭性或产毒素性致病菌(霍乱、产毒素性大肠杆菌)感染；看到G+杆菌也别忘了艰难梭菌。涂片染色:G+多形菌常为乳杆菌，G-多形菌常为拟杆菌。G+球菌多为葡萄球菌和链球菌，带硫磺颗粒的G+杆菌为放线菌。

选择合适的培养基提高培养阳性率

合适的培养基也是获得病原体和确定病原体诊断的关键。应根据临床初步诊断、感染部位常见致病菌和正常菌群选择合适的培养基。比如G+球菌要选择血平板；g-杆菌常选用伊红美蓝(EMB)和麦康凯平板抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需要添加X因子和V因子，以及CO2应在培养时填充；MRS培养基中应增加氯化钠的含量；在MTM培养基中培养g-球菌。对于脑室和粘膜的标本，如口腔、肠腔、女性生殖道、鼻窦、肺脓肿的脓液和分泌物，需同时进行巯基乙酸钠厌氧培养。不明原因发热患者的血液、脑脊液、导管等培养应考虑加沙Pausch培养基进行真菌培养。这方面的知识不是实验室和细菌学室所有工作人员都掌握的，临床医生在送标本时要考虑。为保证细菌培养的高阳性率，菌室医务人员应积极介绍并提供床边接种、培养基转移等基本条件。

规范药敏试验，指导合理用药考试论坛。

药敏试验的结果直接影响临床医生制定用药方案。所以细菌学科出个报告也不容易。在出具报告之前，需要提前对结果进行分析，以确定其准确性和临床意义。

1.细菌培养阳性，属于致病菌，患者有感染症状。这时候才做药物敏感。但如果细菌培养阳性，患者没有感染，或者反复培养，结果发生变化，往往被认为是污染的细菌和正常菌群。一般不需要药物敏感，以免误导用药。

2.不同菌株选择相应的抗菌药物进行药敏。葡萄球菌的药敏常包括青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、万古霉素、利福平、阿米卡星、头孢唑啉、SMZ-TMP、环丙沙星等。没有必要添加三代头孢菌素、氨苄青霉素、β-内酰胺酶抑制剂复合物等。即使结果为“敏感”，也不应选用，因为其疗效不如上述品种。再如铜绿假单胞菌的药物敏感性应包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、氨曲南、替卡西林-克拉维酸、头孢噻肟等。，但不必选择羧苄青霉素、氧氟沙星、舒巴坦/氨苄西林、头孢噻肟等。

3.分析药敏结果，必要时重复或纠正。必须重复无法解释的药物敏感性结果。如果葡萄球菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀疑苯唑西林纸片无效。另一个例子是，肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南都耐药，经常有人认为它是一种产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的菌株。即使其他第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮钠或头孢曲松钠等具有一定的抗菌活性，但报告也应归为“耐药”，否则会导致临床滥用药物。同样，葡萄球菌对苯唑西林耐药，属于MRS，如果药敏结果显示某种青霉素、头孢菌素或其他β内酰胺类药物有抗菌作用，报告仍应列为“耐药”。

为了保证药敏结果的稳定性，必须设置质控菌株作为对照。对于重要病例和特殊病例，要及时与细菌学科联系，达成共识，决不能轻易根据“结果”做出报告或决定临床用药。

4.注意MIC(最低抑菌浓度)和抑菌圈标准的变化，判断细菌的敏感性和耐药性。美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)应执行每年公布的新判定标准。另外，“耐药”并不意味着临床选择一定无效，因为“耐药”是指细菌的血药浓度低于细菌在常用剂量下的MIC，如果临床剂量大，或者联合用药，或者在药物浓度高(> MIC)的地方发生感染，仍然可以起作用。

5.必要时应增加联合药敏、β-内酰胺酶试验和超广谱β-内酰胺酶试验。

逐步建立特殊病原体诊断技术。

随着诊断水平和治疗效果的提高，应逐步建立真菌、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒的鉴定方法。痰涂片可作为免疫荧光涂片和活性炭酵母抽提物平板培养，当油检怀疑军团菌时。支原体培养采用荧光抗体法和补体结合试验。总之，要根据临床需要，提供多种病原体诊断方法。

提高根据感染部位和临床特征正确判断病原菌性质的能力。

从临床标本中培养病原体对于靶向选择抗菌药物是重要的，但这需要几天或更长时间。根据感染部位和患者临床表现的特点，正确判断病原菌的性质，有助于尽早选择有效的用药方案。临床医生应注意不断提高对病原体的判断能力。例如，严重细菌感染患者的游走性脓肿多由金黄色葡萄球菌、消化链球菌和类杆菌引起，因为金黄色葡萄球菌产生的透明质酸和消化链球菌和类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散到血液中。如果在感染部位产生气体，通常是由厌氧菌引起的。这些判断病原体的经验需要在实践中积累。

对于病原菌未知、细菌培养阴性或培养不确定的感染，可根据经验疗法确定首选和替代药物。抗感染治疗经典参考书中介绍的经验疗法，是根据患者的感染部位、年龄、病史、临床特点，结合本地区病原菌的流行病学特点，针对最可能的病原菌，选择有效的抗菌药物。临床医生重视细菌检查，同时参考经验疗法合理使用抗生素是最实用的方法。