复习指导：中医辨证咳嗽

证候特征

咳嗽的证候特点是肺气不清，宣化不畅，升降无声。咳嗽和咳痰是这种综合征的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，出现了相应的症状和特征。风寒袭肺，初起喉痒咳嗽伴咳嗽重，气短，咯痰多沫，或鼻塞，鼻清，苔薄白，脉浮；如果由热而变，痰和鼻涕会由白变黄；风热犯肺，常见咳嗽，痰黄稠，气浓，或咽痛，口渴，或鼻黄，苔薄黄，脉浮；若燥伤肺，干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少饮，脉数；痰积肺时，咳嗽重浊，胸闷憋气，痰多色白黏，舌苔白腻，脉濡滑；痰郁于肺，则致痰黄稠，胸闷气短，舌苔黄腻，脉滑。肝火犯肺，气逆咳嗽，则胁痛，苔黄，津液少，脉弦数；肺若衰竭，则干咳无痰，或咯血，舌红少苔，脉细。外邪引起的咳嗽、咳痰多伴有发热、头痛、恶寒等。，起病快，病程短；内伤引起的咳嗽通常无外感症状，起病缓慢，病程长，常伴有内脏功能失调的症状。

“病因和发病机制”

与外感邪气侵袭咳嗽，脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说:“肺为五脏六腑之冠；当它被呼吸时，它是空的；吸的时候是满的；它只能承五脏六腑的正气，不能从外有礼；客气的时候会呛咳；我只能得到脏腑的清气，却受不了脏腑的病气。病气燥时，我呛咳。”咳嗽的原因有:一、外感六淫；第二，脏腑之邪可使肺气不清，失于苏宣，迫使气上而咳。

1.外感邪气攻击肺外感六*，从鼻、口或皮毛进入，使肺气受缚，肺坠。《河间咳嗽论六书》说:“寒、暑、燥、湿、风、火皆使人咳嗽”就是这个意思。因为四季生气不同，人体感受到的外感邪气也不同。风为六*之首，其他外感多以风邪侵袭人体，故外感咳嗽常以风为先，或伴有寒、热、燥，尤以风邪为甚。张景岳说:“六气皆使人咳嗽，风寒为主。”

2.内邪干肺，脏腑功能失调，影响肺。可分为累及肺的其他内脏疾病和肺两端自身疾病。脏腑肺经咳嗽可因情志刺激、肝衰竭、气滞火盛、气火沿经络侵肺所致；或由饮食不当，嗜烟酒，辛辣扶火之品，熏烧肺胃，烧津生痰；吃了太多肥肉，味甘、厚，导致健康运化丧失，痰浊内生，肺上燥，气道不通，可使肺气上冲，咳嗽不止。由于肺系疾病，肺系疾病常持续，肺气虚弱，阴损耗气，肺主气功能异常，以致无权降，肺上逆下咳。

因此，外感或内伤引起的咳嗽都涉及肺部疾病，这是由苏宣的肺气损失引起的。所以《净月全书·咳嗽》说:“咳嗽证虽多，不外乎肺病。”《医心悟》指出:“肺为金，如钟响，钟不响，风、寒、热、湿、燥火为六淫。如果从外面吹，会尖叫；累了，就会情绪化；如果从内部打，也会尖叫。”提出咳嗽是内外病犯肺引起的病理反应，肺为外邪所驱。

外感咳嗽属于邪实，是由于外感邪气侵肺，阻滞肺气所致。如果外感邪气不能及时到达外界，可进一步演变转化，表现为风寒热、风热燥，或肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽多为虚实夹杂。病理因素主要是痰火。但痰有寒热之分，火有虚实之分。痰能凝滞化火为痰，火能炼液烧津液为痰。凡触肺者，多为邪实所致。比如肝火犯肺，气火耗肺液，精液为痰。痰湿侵肺，多因脾失健运。水谷不能转移到微妙的方式来滋养肺。而是积为痰，积于肺中，肺气窒塞，上升趋势为咳嗽。如果病期较长，肺脾两虚，气不化津液，痰浊更易滋生。这就是“脾为生痰之源，肺为痰之储”的道理。甚至疾病延伸到肾脏，从咳嗽到哮喘。如果痰湿蕴肺，受外感触动，由热转热，可表现为痰热咳嗽；如果由寒转寒，可表现为咳嗽伴有寒痰。至于肺病引起的咳嗽，多为虚损所致。例如，肺阴不足导致阴虚火旺，津液燃烧为痰，逆气咳嗽，或肺气不足导致咳嗽。如果气不融于津液，津液聚于痰液，气向上反，则导致咳嗽。

外感咳嗽和内伤咳嗽也可以作为一种疾病相互影响，如果疾病持续时间较长，邪实就会转化为正虚。外感咳嗽，如久治不愈，更易反复感邪，导致反复咳嗽，转为内咳；肺有病变，表里虚弱，易受外邪引起或加重，尤其是气候变化时。长期由实转虚，肺气虚弱，阴伤耗气。所以咳嗽可以分为外感和内伤，但有时也可以互为因果。

“诊断”

1.咳嗽有不良声音，或咳嗽时喉咙发痒并有痰。

2.外感咳嗽，急性起病，伴有寒热；内伤咳嗽，每次因外感复发，病程长，咳嗽伴有内脏疾病。

3.急性期外周血白细胞和中性粒细胞总数增加。

4.听诊可听到双肺呼吸音变粗，或伴有干湿音吸收。

5.肺部X线检查正常或肺纹理增厚。

“鉴别诊断”

1.哮喘、气喘、气喘、气喘，虽然也可以同时看到咳嗽，但它们的主要临床表现是气喘、气喘。哮喘主要表现为咽部喘息，呼吸困难，气短，甚至喘息，起病快，缓解快。哮喘主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻音激越，不能平卧，是各种急慢性疾病的症状。

2.肺胀有长期慢性咳嗽、哮喘、哮喘病等病史。咳嗽的同时，有胸闷、喘息咳嗽、烦躁不安，甚至面色发紫、四肢肿胀等症状。病情缠绵难愈。

3.肺结核咳嗽是肺结核的主要症状之一，表现为干咳，或痰中带血，或咯血，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。x线胸部检查往往可以确定病变的位置。

4.肺癌的主要症状是咳嗽或咯血，多发生在40岁以上的吸烟男性。咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，表现为恶病质。肺部X线检查和痰细胞学检查有助于诊断。