复习指导：子宫腺肌病

子宫腺肌病是指子宫肌层存在子宫内膜腺体和间质，并伴有周围子宫肌层细胞的代偿性肥大和增生。在过去，它被称为子宫内膜异位症，而不是子宫肌层的子宫内膜异位症被称为子宫外翻，以示区别。

【原因】

这种疾病的病因尚不清楚。1908年，Cullen提出基底膜的侵犯是大多数子宫腺肌病的原因。发现人体所有空腔器官都有粘膜下层，除了子宫。黏膜下层的主要作用是阻止腺体向肌层生长，但保持其向空腔生长。因此，目前大多数研究者认为子宫腺肌病是子宫内膜细胞在基底层增殖并侵入肌层的结果。但关于引起子宫内膜基底层和间质增生的因素，有四种学说:①与遗传有关；②损伤，如刮宫、剖宫产；③雌激素分泌过多；④病毒感染。其中，雌激素过度与子宫腺肌病的关系尤为引人注目。实验和研究表明，雌激素和/或孕激素加上催乳素可能是子宫腺肌病发生所必需的。溴隐亭可以阻止子宫腺肌病的发生。最近的研究表明，子宫腺肌病妇女的在位子宫内膜和异位子宫内膜均合成雌激素，这可能影响子宫腺肌病的生长。子宫腺肌病患者子宫肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性明显高于对照组。

[病理学]

1.肉眼可见的子宫大多均匀增大，呈球形，一般不超过孕12周子宫大小。有两种类型的子宫肌层病变:弥漫性和局限性。一般是弥漫性生长，累及后壁，所以后壁往往比前壁厚。剖开子宫壁，可以看到肌层明显增厚变硬。肌壁内可见粗大的肌纤维束和微囊腔，腔内偶见陈旧血液。少数子宫内膜在子宫肌层局部生长形成结节或肿块，类似于子宫肌层，称为子宫腺肌瘤。其切面缺乏子宫肌瘤肌纤维明显而规则的螺旋结构，周围无包膜，与周围肌层无明显分界，难以从肌层剥离。

2.显微镜检查子宫肌层中的岛状子宫内膜腺体和间质是这种疾病的显微镜特征。其他疾病切除的子宫不断切片，其中10% ~ 30%的子宫肌层内有子宫内膜组织，因此对子宫腺肌病的确切侵犯深度仍有一定争议。

由于异位的子宫内膜细胞属于基底膜，对卵巢激素尤其是孕激素不敏感，异位腺体常处于增殖期，局部偶尔有分泌变化。

【临床表现】

子宫腺肌病多发生于40岁以上的经产妇。主要临床表现为月经量增多、经期延长(40% ~ 50%)，进行性痛经(25%)。痛经往往在月经结束前一周开始。此外，部分患者还可能出现不明原因的月经中期阴道出血、性欲减退等症状。约35%的患者没有临床症状。妇科检查可显示子宫均匀增大或有局限性结节状隆起，质硬质软，尤其在月经期间。15% ~ 40%的患者合并有子宫内膜异位症，因此子宫活动度有时较差。约半数患者同时患有子宫肌瘤，术前诊断困难。

[诊断]

根据典型症状和体征，可作出初步诊断，最终诊断需组织病理学检查。成像检查，如B型超声和CT可能会有所帮助。本病应与子宫肌瘤和子宫内膜异位症相鉴别。

【治疗】应视患者年龄、生殖要求、症状而定。

目前还没有有效的药物可以治愈这种疾病。症状较轻的可采用非甾体抗炎药、口服避孕药等对症治疗。GnRHa可用于年轻、有生育能力和接近绝经期的患者。GnRHa可减轻或消失疼痛，使子宫缩小，但停药后症状再现，子宫增大。

2.全子宫切除术可用于手术治疗症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效的患者。卵巢是否保留取决于卵巢是否患病以及患者的年龄。对于年轻的子宫腺肌瘤患者或有生育要求者，可试行病灶切除，但术后易复发。腹腔镜下骶神经前切除术和骶神经切除术也可治疗痛经，术后约80%患者疼痛消失或减轻。