复习指导：甲状腺癌的诊断

[概述]

甲状腺癌约占所有癌症的1%。在结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌尤其是低分化甲状腺癌的发病率也很高。从年龄调查来看，每年男性发病率不到3/10万，女性却高出2-3倍。各种类型甲状腺癌的年龄分布也不同。X形腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人。滤泡癌多见于20-100岁，髓样癌多见于40-80岁，未分化癌多见于40-90岁。

[诊断]

甲状腺癌的诊断在早期是昂贵的。如果发现甲状腺单发结节，临床上应排除甲状腺癌的可能。如果结节较硬且不均匀，伴有颈部淋巴结肿大、喉返神经麻痹或既往有颈反射史，则癌变的可能性很大。同样，如果发现多个甲状腺结节中有一个特别突出、坚硬，也要怀疑甲状腺癌的可能。此外，如果甲状腺本身出现不对称增大或硬结，增大较快或固定，应考虑甲状腺癌的可能。

在诊断时，不要过分依赖肿块表面凹凸不平、质地坚硬作为甲状腺癌的特征。部分甲状腺癌肿块可柔软、光滑、可移动，在*-形腺癌中并不少见。相反，严重钙化的甲状腺癌、结节性甲状腺和硬化性甲状腺炎质地较硬，表面呈颗粒状，容易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变是良性的，显然是不全面的。据报道，囊性病变的恶性率为1.4%，甲状腺癌的囊性率也随着其结节的增长而增加。

31 ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映结节的形态和同位素摄取功能，不能确定其性质。但临床资料显示，在热结节、温结节、冷结节、冷结节的扫描图像中，甲状腺癌的可能性依次增大。大于0.5cm的结节可以通过扫描检测。如果失去了摄取同位素的功能，可以不考虑为甲状腺癌(超声检查要排除囊肿的存在)，但需要注意的是，并不是所有的甲状腺癌都是冷结节。此外，同位素分布的缺陷与肿瘤的大小有关，有时功能受损的肿瘤影像可被正常的甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示热结节。

当上述检查不能确诊时，细针吸取细胞学检查是可行的，应在手术前一天进行，诊断符合率高。10%的病例不能进行进一步的细胞分类，但仍需要手术探查和组织学检查。

甲状腺髓样癌可通过测定血清降钙素和钙或五肽胃泌素刺激试验来诊断。

个别患者甲状腺癌恶性程度高。首先，转移癌的颈部淋巴结肿大，而原发性甲状腺癌未被患者发现。一般来说，单发结节较多的甲状腺结节或结节性甲状腺肿，恶性可能性较大。有以下表现的患者应警惕癌性结节的可能。

①地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童甲状腺结节10% ~ 50%为恶性。但都是分化良好的甲状腺癌。

②成年男性单发甲状腺结节。

③存在多年的甲状腺结节，短时间内会明显增多。

④生活在沿海地区的患者比来自地方性甲状腺肿地区的患者患单发结节癌的几率高得多。

⑤儿童期接受过头颈部放疗的患者，单发甲状腺结节更可疑。

⑥体格检查示结节坚硬、不规则固定或伴有同侧颈部肿大淋巴结。声带麻痹。

⑦颈部摄片显示甲状腺内钙化影呈混浊或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌引起的气管狭窄常为左右径，前后径可正常。

⑧B超显示实性或囊性，内部回声不均匀，边界不清不规则。

⑨穿刺检查发现肿瘤细胞，囊块提取液可逐渐变为暗红色，这是甲状腺腺癌转移的特征。