安全生产事故案例分析：案例63及练习（一）

1.事故发生后
，某年某月某日00时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉排出第一批钢材。车间的清渣班长(也叫吊车工)陈某到钢舱，开着1号钢包车到吹氩处吹氩。00: 30，陈驾驶钢包车至吊装位置，吊车工刘驾驶3号80 t吊车落钩挂包(双钩)运至4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包的东侧(正确位置应为距离钢包5米)指挥挂包。陈看到东边的钩子后，以为西边的钩子也挂着，便吹哨子表示解除。听到起吊哨声后，车工开始起吊。吊车司机班长陈某从1号炉开到4号车约8 m后，发现天车西侧吊钩不到位，吊钩尖端在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时有滑落的危险。陈立即吹响哨子，示意瓢已落下。在2号焙烧炉工作的扫渣工、吹氩工听到陈的哨声后，也发现天车西侧的挂钩没有挂好，于是与陈一起追天车，并对在天车下方滑板作业现场1号坑工作的滑板工石某、在山东某耐火材料公司3号坑工作的滑板工陆某喊:“快跑，挂钩没有挂好！”(每个坑相距5 m)。当天，当车行驶到3号袋坑顶部时，吊车工刘听到地上很多人的喊叫声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，钢包耳轴西侧挂钩脱离钢包轴，钢包倾斜严重(钢包白重30t，钢水40 t)。东侧弯钩后，钢水落地，因温差(钢水温度l 640℃)钢水爆炸。在一号坑钢包工作的三名工人先是听到钢包撞击声，看着钢包落下，钢水漏了出来，转身往东门逃。当石二人跑到赵身边时，他们被爆炸的钢水严重烧伤。赵被微微烧伤了。距离掉落在地的钢包最近的山东某耐火材料公司3名工人中，有2人当即死亡，1人被送往医院后死亡。等2人送急救中心抢救。集团领导和市有关部门领导接到事故通知后，立即赶赴现场组织救援人员，恢复生产。
这是一起严重的起重伤害事故，造成3人死亡，2人重伤，1人轻伤，直接损失30万元。
二。事故的原因。直接原因
(1)3号吊车起吊钢包时，西侧吊钩没有完全钩住钢包耳轴，而是吊钩尖端在耳轴的中间一侧，吊钩与耳轴形成“线”接触。吊车司机陈某指挥吊装时站位不正。他只能看到东边的瓢耳轴上挂着吊钩，却没有检查西边就吹哨指挥起吊。钢包受力不均，倾斜，随时有倒下的危险。由于刹车的惯性力，西侧板钩从耳轴上脱落，东侧耳轴上弯曲的钢包落地倾斜，是造成重大人员伤亡的直接原因。
(2)翻日工刘违章操作，发现翻日工未注意站好位置，未按点动、刹车、后移、准举等操作规程操作，直接造成钢包西侧板钩在中间急刹车的惯性力作用下脱落，钢包受力不均，东侧弯钩后倒地翻倒的重大伤亡事故。
2。间接原因
(1)生产确认制度、责任制、安全操作规程落实不到位。
炼钢股份公司确认制度第一款和第三款规定“作业前应确保确认、确认、安全”。《提指工安全操作规程》规定:“提液态金属时，必须站在安全的地方，确认无误后才能提”，也就是说特纳·陈某可以不确认两边挂钩就提。当车工知道车工在一边指挥时，在没有确认两边挂钩是否到位的情况下，鸣笛托举。两个流程操作严重违法，造成重大责任事故。
工厂的厂规厂纪制度齐全，车间班组记录齐全，但都形同虚设，相关安全管理人员的检查监督不到位。
(2)立体交叉作业安全隐患显著，安全生产保障措施不利。这个工厂的炼钢产量已经超过了最初的设计能力。虽然对厂房进行了扩建和改造，但生产场地仍然不能满足生产需要。由于生产工艺的衔接，更换钢包滑板的作业与天车空内行驶形成交叉作业，是安全生产的一大隐患。但该厂对这一重大隐患缺乏有利的安全措施，没有采取专人监管、统一指挥的运行方式。它只要求地面操作人员按照吊物下不准工作的规定，来到车前要闪开。但在实际操作中，工人安全意识不强，习惯性操作，忙着作业时根本不躲闪。
(3)生产车间噪音大，天车运行时警铃微弱，难以听到。所以，你无法避免意外。而且天车行驶频率高，来回躲闪影响操作。
(4)操作场地狭窄，钢包落地，钢水溢出爆炸，无法躲闪。伤亡是不可避免的。