医疗纠纷调解申请书范文

医疗纠纷调解申请书(患方)

一、患方当事人基本情况

患者姓名 性别 年龄

身份证号 电话 家庭住址

委托代理人姓名 电话 与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期： 年 月 日

医疗纠纷调解申请书(医方)

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称 地址

法定代表人姓名 职务 电话

委托代理人姓名 职务 电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请     医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期： 年 月 日

申请进行医疗纠纷调解的，不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候，具体的模板不同，各位如果有需要的话可以适当参考小编在上文中整理的内容。必要时，还可以委托专业律师来帮助你起草。更多相关知识您可以咨询律图石家庄律师。