人寿保险理赔案例

一起赔付金额达８０万元的重大疾病保险在理赔时疑窦重重，围绕医院提供的膀胱癌病理组织切片是否为被保险人所留，纷争迭起。官司从中院打到高院，司法鉴定从南昌市公安局法医室一路升级到司法部司法鉴定科学技术研究所。近日，索赔之争终于有了定论。
　　女职工买下８０万元保单
　　支付第二期保费三天后医院查出其患膀胱癌
　　１９９８年９月３０日，时年３７岁的江西某制药厂女职工雷某，在中国人寿保险公司江西省分公司营销部投保了保险金额为４０万元的重大疾病终身保险，并支付首期保险费１８８４０元，保险公司营销部于１９９８年１０月１日向雷某出具了保险单。按此险种保单约定：保险合同生效１８０天后，被保险人一旦被确诊初次患有包括癌症在内的１０种重大疾病，保险公司应按保险金额的两倍，即８０万元给付重大疾病保险金，若被保险人日后身故，保险公司还应给付身故保险金４０万元。
　　１９９９年１０月１６日，雷某支付了第二期保险费１８８４０元。就在交费的第３天，雷某因无痛性血尿到江医一附院就诊，经尿样、膀胱镜检查，她被诊断为膀胱肿瘤，遂在江医一附院住院。１９９９年１０月２０日，江医一附院采取 “ 汽化术 ” 切除雷某膀胱瘤。术后第３天，雷某出院，院方出院小结诊断为膀胱移行细胞*癌 Ⅰ-Ⅱ 级。同年１０月２６日，雷某向中国人寿保险公司江西省分公司书面申请按标的给付保险金。
　　另一家医院的结论出乎意料：正常膀胱
　　警方鉴定：患癌腊块不是她的
　　保险公司接到雷某的巨额索赔申请后进入调查核赔程序，根据有关保险条款，理赔人员陪同雷某到江西省肿瘤医院作膀胱检查，结论出乎意料：正常膀胱。
　　根据医疗惯例，雷某在江医一附院切除的病理组织应该已被制作出病理组织腊块。为了弄清事实真相，保险公司营销部向江医一附院借出由雷某病理组织制成的１５７７９７号腊块，并抽取雷某血样，委托南昌市公安局法医室对该腊块与血样作同一认定的鉴定。
　　２０００年１月１８日，南昌市公安局作出（２０００）洪公活检鉴（物）字（００３）号鉴定，结论为：所送新鲜抗凝血与腊块组织不属同一个体。这个结论意味着病理组织标本并不出自雷某体内！保险公司认为：从已有的材料看，不能证明雷某患有膀胱肿瘤。因此，保险公司口头告知雷某拒赔。
　　雷某对鉴定结论提出异议，她认为：送检是保险公司营销部单方行为，提供鉴定的血液、腊块可能被人人为调换。对此，雷某于２０００年２月向南昌市中院提起诉讼，要求：一、确认与保险公司营销部签订的保险合同有效；二、保险公司支付保险金８０万元；三、给付其自保险事故发生之日起至付款之日止的逾期付款违约金（按日万分之四计算）。
　　法院在审理此案过程中查明，保险公司营销部从江医一附院借出的１５７７９７号腊块于２０００年１月初归还，归还时该标号没有了，后找到一张标明７９７号的腊块。而按医疗惯例，与腊块相对应的，主治医院还有一个１５７７９７号病理切片。此切片曾于２０００年１月初被江医一附院本院医生崔某借出过，而崔某系雷某的小姑子，也是雷某的手术人员之一。 这一系列插曲更使这个索赔案扑朔迷离。
　　病理腊块被人调换？
　　司法鉴定：并无此事
　　２０００年３月８日，根据保险公司的申请，南昌市中院对都有被借后归还经历的７９７号病理腊块和１５７７９７号病理切片采取证据保存措施就地封存。３月２３日，保险公司书面提出申请对７９７号病理腊块与雷某组织做同一认定。
　　３月２９日，南昌中院委托本院司法技术处对涉及本案的７９７号病理腊块与１５７７９７号病理切片进行鉴定。
　　经江西医学院法医门诊部对７９７号病理腊块与１５７７９７号病理切片作比对，作出鉴定意见：腊块７９７号重切片与省一附医院１５７７９７号切片进行目测及显微镜下观察，两块均可诊断 “ 膀胱癌 ” ，且病变程序基本一致，建议作腊块、原切片与患者ＤＮＡ分析，以确定是否同一人。
　　雷某对该鉴定提出异议，鉴定机构进一步升级。５月２２日，南昌市中院委托司法部司法鉴定科学技术研究所（简称司鉴所），对７９７号病理腊块与１５７７９７号病理切片进行鉴定，及该腊块和切片与雷某作ＤＮＡ对比，确认两者是否一致，是否有癌细胞。６月４日，司鉴所作出（２０００）病检字第７号鉴定书，认定７９７号腊块制成的切片与１５７７９７号病理切片显微镜下组织形态基本一致；７９７号病理腊块和１５７７９７号病理切片组织病理学显示膀胱移行细胞癌 Ⅱ 级。
　　这个结果从科学上否认了腊块被调换的说法。下一步要证明的是腊块和切片是否来自雷某。因雷某不同意抽取血样，ＤＮＡ比对的鉴定无法进行。６月２０日，南昌中院通知雷某在限定时间内抽取血样，雷某以７９７号腊块可能被调换为由拒绝抽取血样。
　　南昌市中院认为双方签订的保险合同有效，ＤＮＡ鉴定是定案的关键，雷某一再推脱不抽取血样的行为，根据法律规定应被视为举证不能，由此产生的法律后果由原告全部承担。原告要求被告支付保险金的请求因证据不足，不予支持，判决驳回原告雷某的诉讼请求。
　　ＤＮＡ鉴定一锤定音
　　病理腊块确实不是她的，法院据此驳回其索赔请求
　　雷某对一审判决不服，她向江西省高级人民法院提出上诉。雷某认为：本案系保险合同纠纷，自己按约支付保险金，也提供了保险条款所要求的文件，因不存在法定免责情形，保险公司依法负有赔付义务。ＤＮＡ鉴定并非本案的关键，南昌中院原判以本人有条件同意作ＤＮＡ鉴定，最终未能鉴定为由，认定本人 “ 举证不能 ” ，是对举证责任的分配不合理，保险公司仅以南昌市公安局的鉴定来主张不承担保险责任，应认定其 “ 举证不能 ” 。
　　保险公司则认为：本案争议焦点是保险事故是否发生，而 “ 免责 ” 情形属保险事故发生之后才需探究的问题，因雷某对《保险法》片面理解和适用，造成其归纳的焦点偏离了本案事实。做ＤＮＡ鉴定是解决本案焦点的关键，抽取雷某的血样是作ＤＮＡ鉴定不可缺少的材料，且只有雷某能提供，其拒不提供血样，应视其 “ 举证不能 ” 。
　　二审期间，江西省高院认为此案的关键仍在于科学鉴定。此时，雷某同意抽取血样。为此，法院委托双方认可的司法部司法鉴定科学技术研究所对７９７号病理腊块和１５７７９７号病理切片与雷某血样作ＤＮＡ比对，确认该腊块和切片是否系雷某体内组织。因该切片量少且受污染，目前尚无技术作ＤＮＡ比对，故只对该腊块进行鉴定。
　　１１月１日，司鉴所作出（２０００）物鉴定第１１５号鉴定书，认定送检石蜡包埋组织块在ＴＰＯＸ、ＧＳＦＩＰＯ、ＨＢＧＧ、Ｄ７Ｓ８和ＧＣ位点均检出与雷某血样不同的等位基因。结论为送检石蜡包埋组织块的基因型与雷某的基因型不同。
　　江西省高级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。