病例分享：一例双腔管插管困难引发支气管痉挛的麻醉思考

病例介绍

1、基本情况
患者女，74岁，49kg，148cm，BMI22.4，因“咳嗽4个月”入院，院后CT检查右上肺占位，考虑CA,诊断为右肺癌，拟行胸腔镜下右上肺叶切除术。既往有“高血压病”病史，有“2型糖尿病”病史。
2、术前情况
血常规生化、心肌酶谱肌钙蛋白PRO-BNP均正常范围；心电图心超基本正常；全身骨显像未见明显骨转移；超声：甲状腺左侧叶囊性结节，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结；腹膜后未见明显异常包块。
3、麻醉经过
诱导药物：丙泊酚100mg，舒芬25ug，顺阿曲库铵12mg双腔管：35L进入声门顺利，继续深入困难，立即拔除，面罩通气后更换32L双腔管，顺利插入，阻力较大。听诊呼气相哮鸣音，予以氢化可的松150mg，氨茶碱0.25g，异丙肾上腺素4ug静脉注射，气管导管内喷入沙丁胺醇雾化剂；5min后听诊双肺遍布哮鸣音，气道压下降至约25-30，10min以后基本好转翻体位后手术，手术顺利，术后拔管安返病房。

思考讨论

1、为什么会发生插管困难？
胸片

CT

右位主动脉弓
右位主动脉弓是指主动脉自左心室发出后不跨越左主支气管，而是跨越右主支气管向后连于降主动脉，降主动脉沿着脊柱右侧下降。也有右位主动脉弓跨越右主支气管后立即转向食管后方，沿着脊柱左侧下降成为降主动脉。从主动脉弓发出的分支的排列可呈正常镜像，即左无名动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉。或者左锁骨下动脉起自降主动脉和动脉导管之间的交汇处，该处称 Kommerell 憩室。

推荐CT作为选择导管型号的依据
1）胸片以及CT扫描除了可评估气管支气管的解剖异常外，还是选择双腔支气管导管适当型号的有用工具，在放置双腔支气管导管之前应重新阅片。2）胸部多排CT扫描使在放置双腔支气管导管之前就能够鉴别出任何支气管解剖异常。3）与单腔支气管导管相比，双腔支气管导管的外径更大，在遇到明显阻力时不能继续置入。双腔管型号的选择

简化选择

原则上首选左侧双腔管 ---- 容易放置、容易定位，不易移位
纤支镜定位——金标准
气管端：支气管端位于左总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方，左主支气管内。（一般蓝套囊在隆突下5mm）；右主支气管开口清晰，支气管镜顺利进入右主支气管。支气管端：清晰的看到左上叶和左下叶支气管的开口，注意鉴别二级隆突和三级隆突。

体位改变
从平卧位到侧卧位，双腔管的尖端平均移位9.2±11.5mm；95%的病人：-13.8~+32.2mm；放置体位后需重新确认导管位置；
2、气道压升高的可能原因
1. 气管内插管不当。气管导管型号选择过大激惹气管粘膜肌肉，同时刺激隆突等引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛，是主要的诱因；
2. 更换导管致操作时间长，麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射； 
3. 病史了解不详细；
3、麻醉管理
全身麻醉状态下支气管痉挛的临床表现
1. 听诊肺部呼气相哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺）；2. 气道阻力和峰压升高，二氧化碳波形呼气相延长；3. 血氧饱和度持续下降；4. PaO2下降而ETCO2升高；
全身麻醉状态下的处理
1. 100%氧气；2. 加深麻醉：提高吸入麻醉药浓度，增加丙泊酚剂量；3. 氢化可的松，IV；4. β受体激动剂吸入；5. 氨茶碱；
全身麻醉状态下的痉挛缓解的表现
1. 哮鸣音和湿罗音消失；2. 气道压力＜2.0 kPa， 二氧化碳波形恢复；3. SpO2＞96％，心率、血压在正常范围内；

总结

1. 加强多学科学习，双腔管的导管型号须根据CT结果测量来选择；2. 双腔管的患者麻醉深度要足够，防止气管痉挛。

来源于麻醉课堂

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