admin 根除「幽门螺杆菌」，双联抗菌药物怎么选用？
幽门螺旋杆菌（Hp）是一种革兰氏阴性厌氧菌，寄生在胃黏膜及其细胞间隙，是一种常见的慢性传染性致病菌，与消化不良、消化性溃疡、胃炎和胃癌的发生密切相关。目前中国幽门螺杆菌感染率高达约 50%，甚至儿童感染也屡见不鲜 [1]。
2022 版中国幽门螺杆菌感染治疗指南 [2] 推荐铋剂四联方案为 Hp 感染根除治疗的首选方案。
由于抗生素耐药率的不断升高，Hp 感染根除成功率不断降低，因此，根据各种抗生素的耐药情况和 Hp 感染者抗生素用药史来选择和调整用药方案尤为重要。
一
铋剂四联方案中推荐的抗生素组合 [2]
抗生素组合
抗生素 1
抗生素 2
组合 1
阿莫西林
克拉霉素
1.0 g/次
2 次/日
500 mg/次
2 次/日
组合 2
阿莫西林
左氧氟沙星
1.0 g/次
2 次/日
500 mg/次
1 次/日
或
200 mg/次
2 次/日
组合 3
四环素
甲硝唑
500 mg/次
3~4 次/日
400 mg/次
3~4 次/日
组合 4
阿莫西林
甲硝唑
1.0 g/次
2 次/日
400 mg/次
3~4 次/日
组合 5
阿莫西林
四环素
1.0 g/次
2 次/日
500 mg/次
3~4 次/日
在 2022 版指南推荐的 5 组抗菌药物联合用药方案中，阿莫西林是青霉素不过敏患者的首选药。但在临床实践中，常常见到医生开具阿莫西林克拉维酸钾分散片来代替阿莫西林，这种药物选用是不适宜的。
目前 Hp 对阿莫西林敏感度高，耐药少或罕见。
从适应症来说，根据阿莫西林克拉维酸钾分散片的药品说明书 [3]，该药用法用量项下并无推荐用于抗 Hp 感染的剂量，适应症项下也无抗 Hp 感染；而阿莫西林胶囊的药品说明书 [4] 中则有明确的治疗 Hp 感染的适应症和用药剂量。
从安全性来说，克拉维酸钾有肝毒性，而阿莫西林单方制剂副作用相对较少，安全性较高。
因此，没有必要选择阿莫西林克拉维酸钾分散片来抗 Hp 感染。临床上如果长期使用高级别的阿莫西林克拉维酸钾抗 Hp 感染，不仅发生不良反应的风险比阿莫西林大，也可能会促进 Hp 耐药率的进一步提高。
需要注意的是，即使选用阿莫西林克拉维酸钾分散片，其单次剂量也不便于准确把握，说明书和相关指南中均无推荐其用于抗 Hp 感染的剂量，临床实践中见到的 457 mg/次阿莫西林克拉维酸钾分散片（228.5 mg 规格，两片相当于阿莫西林 400 mg）缺乏循证医学证据支持。
用药提示
只要 Hp 感染者对青霉素不过敏，都应当首选阿莫西林，可以选择阿莫西林胶囊（最常见的阿莫西林剂型），也可以选择阿莫西林分散片或阿莫西林颗粒/干混悬剂（适用于儿童，便于准确分剂量）。
需要注意的是，选用阿莫西林前要仔细询问患者的青霉素过敏史，必要时用青霉素做皮试，以防发生过敏事件。
二
克拉霉素怎么选用？
2022 新版指南推荐的抗菌药物方案 1 中的另一种抗菌药物是克拉霉素。
可以选择克拉霉素普通即释剂型如克拉霉素片、克拉霉素胶囊和克拉霉素颗粒（适用于 6 个月以上儿童，便于准确分剂量），这些剂型的药品说明书中均有用于抗 Hp 感染的推荐剂量或适应症。
不宜选择克拉霉素缓释片或缓释胶囊，这两种缓释剂型的药品说明书中既无用于抗 Hp 感染的推荐剂量，也无抗 Hp 感染的适应症。从药物的口服释放方面来说，缓释剂型显然要比普通即释剂型缓慢，不能及时在胃液中达到杀菌所需的浓度。
用药提示
服用克拉霉素时要注意与其他药物之间的相互作用，例如 CCB 类降压药物和他汀类调血脂药物。
在必须要用 CCB 类降压药的情况下，可以选择与克拉霉素相互作用少的 CCB 如左旋氨氯地平；必须要用他汀类调血脂药时可以选择瑞舒伐他汀或普伐他汀。
三
青霉素过敏者怎么选用抗菌药？
青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合 [2]
抗生素组合
抗生素 1
抗生素 2
组合 1
四环素
甲硝唑
500 mg/次
3~4 次/日
400 mg/次
3~4 次/日
组合 2
头孢呋辛
左氧氟沙星
500 mg/次
2 次/日
500 mg/次
1 次/日
组合 5
克拉霉素
甲硝唑
500 mg/次
2 次/日
400 mg/次
4 次/日
2022 版新指南对于青霉素过敏者推荐的双联抗菌药物有 3 组，其中：
第 1 组中的四环素现在在药品市场上已经很少见到，主要是因为四环素的副作用多且相对严重，尤其是对于少年儿童，细菌对其的耐药率也高，已面临淘汰。
第 2 组中的头孢呋辛可以选用头孢呋辛酯片 500 mg 一日两次使用，左氧氟沙星片 500 mg 每日一次使用。这两种药目前临床应用广泛，价廉易得。
第 3 组中克拉霉素的使用如前所述，甲硝唑片的服用要注意是每日四次。
用药提示
头孢呋辛酯（西力欣）片不可掰碎服用；
服用左氧氟沙星片的患者要注意光敏反应，不要直接暴露在阳光或紫外线中；
甲硝唑片服药期间不宜饮酒。
四
小结
在抗 Hp 感染抗菌药物的选择中，至少从目前来看并无必要选择高级别的阿莫西林克拉维酸钾类制剂，也就是说阿莫西林暂时无需联合 β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸钾来抗 Hp 感染。此外，对于克拉霉素来说，缓释剂型的疗效并不优于普通即释剂型。
由于 Hp 感染降低了胃内微生物种群的丰度和多样性，根除 Hp 也有助于正常胃内微生物种群的恢复 [5] 。如果 Hp 感染者在进行 Hp 根除治疗的同时或疗程结束后仍然存在腹泻、腹泻型肠易激综合征时，可以补充微生态制剂如双歧杆菌四联活菌胶囊，以降低因使用双联抗菌药物可能对肠道微生物造成的不良影响。但微生态制剂不可与抗菌药物以及铋剂同时服用，以免影响微生态制剂的疗效，最少应间隔 3 个小时。
编辑 | 阿澈
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