病例新知|益生菌在一例重症新型冠状病毒肺炎患者中的应用

专家介绍

本文作者：郁阿翠

滨州医学院烟台附属医院老年医学科（保健科）主治医师，硕士研究生

中国老年医学学会老年医疗机构管理分会委员；中国老年医学学会共病精准诊疗分会委员；山东省老年医学学会治未病专业委员会委员，山东省医学会老年医学分会营养学组委员。

审稿专家：慈莉娅

滨州医学院烟台附属医院老年医学科（保健科）主任，教授，博士，硕士研究生导师

中国老年医学学会共病精准诊疗分会副主任委员；中国老年医学学会医养结合促进委员会常委；中国老年学和老年医学学会老年病学分会常委；山东省老年医学学会老年服务与管理专业委员会副主任委员；山东省医学会医养结合分会委员；山东省医学会老年医学分会委员；山东省医师协会老年医学分会委员；山东省医院协会常委；烟台市医学会医养结合分会主任委员；烟台市老年病（医养结合）质控中心主任。

基本信息

患者张XX，女，72岁，

主诉

咳嗽、咳痰3天，喘憋1天

病史

患者3天前疑因受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无鼻塞、流涕，无肌肉酸痛，曾就诊当地诊所，予以抗感染、化痰（具体方案不详）等治疗后症状未见明显好转。1天前患者出现喘憋，为求进一步治疗就诊我院急诊门诊，急诊门诊完善新型冠状病毒抗原检测阳性，急诊门诊拟“肺部感染”收住入院。病程中饮食、睡眠差，大便干结，小便正常，近期体重无明显增减。

“高血压病”病史3年余，血压最高为160/?mmHg，未服用降压药，自诉血压控制尚可。

“2型糖尿病”病史10余年，近期口服“二甲双瓜缓释片（1片  bid）”控制血糖，血糖未正规监测。

1年前曾因“脑梗死”就诊我院神经内科，经对症治疗后遗留右侧肢体活动不灵，长期卧床，院外口服“阿司匹林肠溶片1片 qd、阿托伐他汀钙1片 qn”。

个人史、月经婚育史、家族史无特殊

体格检查

体温：36.6℃，脉搏：102次/分，呼吸：22次/分，血压：123/72mmHg，被动体位，神清，嗜睡，呼之可应，口唇轻度紫绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

急诊血常规+CRP：白细胞计数：9.8×10*9/L，中性粒细胞百分比：92.8%，淋巴细胞百分比：5.0%，红细胞计数：4.62×10*12/L，血红蛋白：144g/L，血小板计数：139×10*9/L；超敏CRP：246.79mg/L；

降钙素原＜0.01pg/ml

血气分析：PH 7.43，PCO233.3mmhg，PO249mmhg，SO2：85.5%，FO2Hb：83.8%， FCOHb：1.4%，cLac1.6mmol/L，体温37℃，吸氧量21%。

急诊肌钙蛋白＜0.010ng/ml ,NT-proBNP1450ng/ml

急诊凝血五项+D-二聚体：PT%73.4%，D-二聚体 4.03mg/L.

电解质+肝肾功能：未见异常。

新型冠状病毒定性：阳性。

肺纵膈CT：双肺弥漫炎性病变，建议治疗后复查；双肺下叶肺大泡；主动脉、部分冠状动脉壁及部分瓣膜钙化，请结合临床；双侧胸膜肥厚；双侧胸腔积液。

心电图：窦性心律过速。

心脏彩超：主动脉瓣退行性病变并少量返流，二尖瓣后叶瓣钙化并少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，心功能：EF:54%。

肝胆胰脾肾彩超：肝、胆、胰、脾、肾超声检查未见明显异常。

病情评估及诊断

入院后完善相关检查，患者静息状态下，吸空气时指氧饱和度85.5%；氧分压49mmhg，动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02）233.33mmhg,根据新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）中重型新型冠状病毒诊断标准：成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释：

1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对Pa0/Fi0进行校正：Pa0/Fi0760/大气压(mmHg)];4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展 50%。患者符合重型新型冠状病毒感染。

入院诊断：

  1.重症新型冠状病毒肺炎 

  2.2型糖尿病 

  3.高血压病2级（很高危) 

  4.脑梗死后遗症期

治疗过程

一般传染病护理常规、心电监护、持续血氧饱和度监测、测血压q4h，经鼻高流量吸氧（氧浓度90%，氧流量45L/min）、俯卧位通气（大于12小时）、乙酰半胱氨酸颗粒、氨溴索化痰，糖皮质激素抗炎，巴瑞替尼调节免疫，哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染，低分子肝素钙注射液抗凝，甘精胰岛素控制血糖

患者NRS2002评分3分，有营养风险，嗜睡，评估患者经口饮食摄入量不足目标能量的60%，因患者有“2型糖尿病”病史，予以肠内营养乳剂（瑞代）鼻饲，目标喂养量25-30kcal/kg/d,营养泵以25ml/h起始喂养，每日进行营养耐受性评估及监测，根据患者耐受情况逐渐增加营养泵泵速，当患者营养泵泵速调至40ml/h时患者出现大便次数增多，每日5-6次，无腹痛，无恶心、呕吐，无胃潴留，无返流情况，完善大便常规+隐血，大便肠杆比未见明显异常，予以加用枯草杆菌二联活菌调节肠道菌群，继续观察，患者口服枯草杆菌二联活菌第二日大便次数减少，第三日大便未解，第四日排成形大便。予以继续增加营养泵泵速至目标能量需求，未再出现肠道不耐受情况。经综合治疗后患者复查肺纵膈CT炎症较强明显吸收，予以办理出院。住院治疗前后肺纵膈CT结果对比见下图：

1月8日

1月18日

讨论

新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）中提到重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题，早期营养支持有可能逆转营养不良状态。建议重症病例应进行营养风险评估，尽早启动肠内营养（EN)。给予危重症患者营养支持，可有效改善患者的营养不良状况，提高患者机体的免疫力，从而提高临床治疗效果［1］。

该患者入院后予以营养风险评估，存在营养风险，经肠内营养乳剂（瑞代）营养支持治疗过程中出现腹泻情况，腹泻原因考虑肠道菌群失调、新型冠状病毒感染、抗生素使用等多重因素相关。Chen 等［2］ 对武汉99例确诊 COVID-19 的患者进行分析，结果显示多数患者入院时有发热或咳嗽，但有2%的患者出现腹泻，1% 的患者有恶心、呕吐。在新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案中建议可以使用肠道微生态调节剂，以维持肠道微生态平衡，也可预防患者继发细菌感染［3］。既往研究证实，益生菌辅助治疗方案可降低危重患者呼吸机相关性肺炎的发生率，改善患者的营养状况，提高肠内营养的耐受性，减少ICU住院日、机械通气时间及抗生素的使用［4］ 。

本例患者经枯草杆菌二联活菌胶囊口服后腹泻停止，经积极抗感染、抗炎、化痰平喘、营养支持等队长治疗后好转出院。枯草杆菌二联活菌中含有枯草杆菌及屎肠球菌，枯草杆菌：消耗环境中的游离氧，促进有益菌生长，抑制革兰阴性菌及致病菌的生长，产生乳酸，降低肠道PH。屎肠球菌：抑制致病菌，恢复肠道微生态平衡、生物屏障功能。两种菌株协同作用，发挥先锋益生菌作用，能够为肠道内有益菌提供适宜生存的无氧内环境，是肠道内有益菌生存和发挥作用的先决条件。

参考文献

［1］ 刘 蓉,王健叶.肠内营养液营养支持治疗在危重症患者中的应用［J］.当代护士( 中旬刊)，2017，10(2)：105－106.

［2］ Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical charac-teristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan,China: a descriptive study [J]. Lancet,2020,395(10223): 507-513.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

  [3] 国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[S/OL]2020-02-04.http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/05/content_5474791.htm.

 [4]孙丽娟,赵长海.肠内营养联合合生元制剂预防危重症病人呼吸机相关肺炎的前瞻性随机对照研究[J].肠外与肠内营养，2019,26(3):150-155.

专家点评：（慈莉娅主任）结合患者病史、症状、体征及辅助检查，该患者符合重症新型冠状病毒肺炎诊断，重症新型冠状病毒肺炎患者由于机体氧供少于氧耗，致使肠道功能受损；另外肠道也是新型冠状病毒侵袭的靶器官之一，临床上很多患者合并有腹泻等消化道症状，该患者在营养支持治疗过程中出现腹泻情况为多种因素共同作用的结果。

肠道微生态由肠道内细菌、病毒及真菌等微生物及其生活的环境组成，通过与宿主的相互作用，影响机体组织器官功能，是人体的重要组分之一。近年来，因肠道菌群对循环、 内分泌、代谢、神经和免疫等多系统多器官疾病均具有重要作用，而受到广泛关注。摄入膳食纤维、补充益生菌或粪菌移植等方式能够改善肠道菌群， 对不同类型的疾病起到良好的防治作用，并逐渐在临床中得到认可与应用。本病例在综合治疗的基础上，加以营养支持及肠道微生态调节，获得较好的临床效果。

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