赵文景：慢性肾脏病中医治疗与调护（中）

原创 赵文景 北京赵炳南中医皮科流派 2023-03-29 12:00 发表于北京

北京中医医院皮肤科

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SPRING

讲者简介

赵文景  博士后，主任医师，副教授，研究生导师

首都医科大学附属北京中医医院肾病科主任

国家中医药管理局中医肾病重点专科负责人

全国名中医张炳厚教授传承工作室负责人

第六批北京市中医药专家学术经验继承工作指导老师

第四批全国中医临床优秀人才

首都中青年名中医

首届北京中医行业榜样人物

中华中医药学会肾病分会副主任委员、补肾活血法分会常委

中国中医药研究促进会中医药传承发展工作委员会副主任委员

北京中医药学会肾病专业委员会副主委兼秘书长

北京中西医结合学会肾病专业委员会常委

中国糖尿病防治康复委员会常务理事等学术任职

发表核心期刊及SCI论文100余篇，主编专著8部，主持各级科研课题30余项

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 讲课正文

（接上周三内容）下面针对我们肾脏病常见的几个方面，一个是水肿、蛋白尿，还有慢性肾衰竭，给大家做一下介绍。

水肿的治疗，其实大家也都知道五苓散、真武汤，我们科一直秉承我们科名老中医姚正平、姚老提出来一个命门三焦气化学说，姚老认为三焦的气化功能它是通过调节水液代谢体现出来了，三焦它认为是血液代谢的通路，也是相火游行的通路，所以三焦通利和顺，水液代谢就正常了，如果有一焦不通，这个就不能如决渎之水而出源，它会出现尿排泄的问题，命门的火，只有通过三焦的气化才能发挥作用。

在《类经》里头也说到“三焦者，虽为水渎之府，而实总护诸阳”，所以它跟我们人体的阳气是密不可分的。所以姚老提出来三焦，上焦是借肺阳以宣化，中焦是借脾阳以中化，下焦是借肾阳以气化，而三焦它是以下焦的命门火为动力，借助肺、脾、肾三脏阳气的推动来调节全身的水液代谢，是气化的场所，常用的药就是麻黄、黄芪、木香、附子、肉桂。

姚老特别推崇张介宾有关水肿的观念，他说先治肿者，必先治水，要治水先治气，如果气不能化水就不利了，所以他提出要峻补命门，所以就是命门三焦气化学说，在治疗肾病水肿的时候，先要温补命门之火，抵住气化的原动力，然后再根据水肿部位和轻重来酌情选用宣通肺阳、升运脾阳、温扶肾阳等法中的一法。

具体的来说，比如说患者是头面肿或者是喘，或者是感受了风邪之后，出现面部的水肿、腿肿，这时候就用麻黄汤或者是越婢汤来宣通肺阳，重点用药选的是麻黄。
我们看从小剂量开始，姚老最大量用到30克，我一般用不了这么大，我可能最多用的10克，但是要佐以石膏或者是桂枝来配合来进行宣通肺阳。如果是这个患者腹胀如鼓、水肿如泥，这种乏力、气短，属于气虚的水肿，这时候我们要升运脾阳，主要是在补气温中，常选的方子大家都很了解，有防己黄芪汤、实脾饮等等，重点用药选用的是生黄芪，用30~100克，还有就是木香，前面还说了一个木香。中焦是黄芪和木香。这里头气字是两个概念，我们黄芪是要补气，一方面要补气健脾助气化，另一个方面还要佐以行气理气，以达到气行则水行的目的。所以这时候我们就选用木香，厚朴这种理气、降气的这种药，所以实脾饮里头它有这个厚朴、槟榔。张炳厚张老他治疗水肿的时候也会常加牛膝、厚朴，它主要是一个引饮水下行，主要是起到气行则水行的目的。所以中焦我们既要补气还要行气，如果是下肢肿甚，小便量少的话，腰膝冷痛，命门火衰，这时候我们就选用真武汤和济生肾气丸。大家说我选金匮肾气丸行不行？金匮肾气丸它是调气化的，它是调肾气的，所以如果是严重的水肿，用它效果是不好的。要用济生肾气丸，重点用药是附子，要先煎半个小时左右，还要调整附子和白芍的用量。有的时候我们用麻黄病人会出现这个烦，血压高这种表现这时候我们就要调和石膏和桂枝，有时候用桂枝，这个患者他的这个心烦，用石膏会对心烦失眠有一些佐治的作用，用桂枝可以对它这个引起血压升高有一定的佐治作用，所以这些都是上中下三焦的代表性用药。当然我们一定要根据患者的具体的辨证。

我的老师张炳厚张老他治疗水肿，他认为还是责之于肾为主，它是按照肾阳亏虚，处方是济生肾气丸跟姚老的用方差不多，肾阴亏虚用张老自己的地龟汤，如果寒热不明显，张老这时候就是调肾气，加附子和肉桂，小剂量的附子和肉桂来蒸精化气，这就是调气化。水肿严重，张老会用冬瓜皮、大腹皮、抽葫芦、茯苓皮，胸腹水它会加黑白丑。当然张老用量比较大，他一般用15克，我写的是6克，但是很多病人用完黑白丑之后，它其实不会出现我们这种峻下，排便特别多，好像没有见到那么强烈的反应。可能我们现在的药材它都是种植的，他那个药劲确实没有这么大，如果有眼睑浮肿的张老就会加麻黄和茯苓。如果上肢肿，它是加麻黄和白芥子，我们科名老中医的一些用药经验

我在优才期间也跟随聂莉芳老师学习，聂老师她治疗肾病水肿，他也是中医还是功底很深厚的，他也是一直贯彻我们能中不西，先中后西，他就说既然病人是来找中医看病，你用西药的话，你算中医还是西医？所以他一直你看他强调中医治疗肾性水肿，在于调整和恢复有关脏腑的功能，注重协调气、血、水三者的关系。她一般都是单纯用中药，她都不用西药的利尿剂，所以他有时候在病房看见有用利尿剂，她就很生气。像我们科老主任张盛荣，张主任也是不允许我们在病房使用利尿剂的，所以我们在病房也是，除非这人肿得特别厉害，心衰了，我们会给他用一点点利尿剂，平时我们尽量能用中药，不要用利尿剂，聂老师这么一个主张，他特别重视血瘀水停，所以重视活血利水法，他就喜欢用这个当归芍药散，然后把这个当归换成当归尾，然后加重赤芍来增强活血的力量，加了牛膝、丹参、益母草等等。确实跟随聂老师学习的时候，就发现她真的是用中药，患者的水肿消退也是非常好的。

还有一个是我们肾病的水肿，有的病人他是因为低蛋白血症引起的，比如有的病人血白蛋，包括我们皮科有一些皮疹特别重的，我具体诊断不知道像那些红皮的，因为皮损导致血白蛋白比较低，我们就用一个经验食疗方叫黄芪鲤鱼汤，然后来治疗水肿，在《肘后方》和《千金方》里头都有记载，一般以鲤鱼或鲫鱼为君，因为它叫鲤鱼汤，它一般用鲤鱼，但是现在的鲤鱼都太大了，所以我们有时候就用鲫鱼，辅以茯苓、白术健脾利湿消肿。这个是我们拟定了经验方，黄芪、赤小豆、砂仁、葱白、生姜、鲤鱼或鲫鱼一般半斤左右，一定不能放盐，可以酌情加用，像冬瓜皮、茯苓、黄精、银花、当归等等。怎么做？这个药用白布包起来，然后泡个两小时把鱼洗净了，跟药和鱼一起煮，大概60分钟左右，我们就让病人吃鱼和汤，每周的是1-2次，这个方子对于肾病综合症，低蛋白血症病人的水肿，特别是证属脾肾气阴两虚，以气虚为主，水湿内停。效果确实非常好，我有的患者就吃黄芪鲤鱼汤，吃一个月之后血白蛋白，他能够从十几就能涨到20多，比输白蛋白管用多了，因为它长起来不会从肾脏再漏出去。所以我们患者配合食疗方之后，就会利水消肿，而且使血白蛋白提升，这个肾病综合征的水肿很多，就是血白蛋白太低了，所以我们用中药来提升血白蛋白，同时加利水消肿的药，效果非常的好，而且比用输白蛋白扩容、利尿要经济的多，而且水肿消退后不容易反复，而且它对降蛋白尿也有一定的效果。

 我一般就是血白蛋白小于30克每升的时候就会服用，所以我们现在病房有的人白蛋白特别低，但是我们现在也没法在医院里头煎鱼汤，所以都只能让患者回家以后自己去煎。所以这个鱼汤我就是自己亲身体会过，确实效果是非常好的，对于提升白蛋白、利水消肿效果还是很好的。

另外给大家介绍一下蛋白尿的治疗，蛋白尿刚才也说到它是肾功能进展的危险因素之一，一定要积极控制这些治疗，你看西医大夫也是，他们一般都说血尿不用治，但是我们中医也是要治血尿的，蛋白尿一定要控制，有肾衰的病人要我们要把蛋白尿控制在0.5克每天。
如果是肾功能正常，我们要把蛋白尿降到正常，蛋白尿的中医诊断叫尿浊，它的病机还是以本虚标实为主，我说的这些都是我们肾脏病领域大家公认的一些观点。大家也会说还有人认为蛋白尿是阴与风，还有的人有好多不同的观点，它是本虚标实，本虚是以肾失封藏，脾失统摄为主，标实就是湿热蕴结和淤血内阻为主，这是最公认的观点。所以我们有一个肾科的国医大师就说湿热不去，蛋白难消，所以我们临床上有一个治蛋白尿的中成药，就黄葵胶囊，它就是一个清利湿热的。所以我们一般治蛋白尿是健脾补肾，然后注重活血利湿。我们跟随张炳厚张老学习，我们是学习张老，它有补肾8法中用通补法和涩补法，通涩共施以消尿浊来治疗蛋白尿。

这是我的老师张炳厚张老，他是第二届全国名中医，它是号称医林怪杰，它其实是看全科病的，皮肤科病也看，他最喜欢用五皮五藤饮治疗皮肤病。所以他看皮肤病也看挺多的，他就提出来一个补肾八法，就是总结的补肾8法，

包括这8个方法，包括刚才我们陈主任也说了，我们治皮肤科的病有时候也需要补肾，补肾8法不是光治肾病的，治其他科的病都能用。

补肾8法，张老就把补肾的这些方子还有这进行了总结归类，分成这个你看这个叫缓补法，缓补法就是病程短，虚的不是很明显，还有一些常用的方子，像六味地黄丸，归肾丸、青娥丸、驻景丸，这都属于缓补法。峻补法就是适用于肾的精气大伤、大补精血之品组成，纯补而不泻，像左右归，大补元煎这是峻补；清补属于阴虚兼有热的，它是补而兼清，像大补阴丸，虎潜丸、玉女煎、化阴煎，一阴煎、肾热汤这都属于清补法。

温补法很明显就是肾阳虚兼有寒证的，补而兼暖的，有肾气丸，桂附八味，镇阴煎、四神丸，黑锡丹、补火丸等等，这属于温补法。还有涩补法刚才说到的，属于肾精亏虚，固藏失职，非涩无以固精，所以这个是涩补法，我们蛋白尿就属于我们的肾经，它从尿里漏出去了，肯定是严重的肾精亏虚，这是肾病的一个结果，是肾精亏虚的结果。我们肯定得要配合涩补。通补是在补药中加入通药来开气化之源，达到非通无以导涩，你不通这个浊窍闭，浊窍没有开，清窍肯定闭不上。

所以我们是用通涩共施的方法，通补法里头有济生肾气丸、真武汤、猪苓汤，还有双补法，双补法就是阴中求阳，阳中求阴阳双补，但是要有所侧重，比如说常用的地黄饮子、黑地黄丸，这属于双补法，还有间接补法，隔一隔二来补治肾，比如说补土生水，补子实母法，这就是间接补法。张老根据自己多年的临床经验，他创制了一个他自己经验方叫地龟汤，配合八法就形成了地龟汤的立方。

地龟汤药物组成有熟地、龟板、当归、黄芪、泽泻，其实它这个方子是来自于大补阴丸，加了当归、黄芪、泽泻，它跟大补阴丸不是完全一样的，它这里头是用黄芪配伍熟地来补气精，配伍当归来旺气生血，同时黄芪有助阳通阳，使这个方子活而不滞。我们都说泽泻是利水道、清湿热的，但是泽泻它也有补肾的作用，因为它有清相火而利尿的作用，和熟地相配就能使地黄补而不腻。其实泽泻就是一个通补法，你看这里面泽泻就是通，黄芪也是通，当归其实也是通，熟地补肾阴，龟板是敛虚火的，所以这个方子配起来，我们经常有病人说用了黄芪就上火，但是用这个方子不上火，为什么？因为这个方子里头它有龟板，敛虚火潜阳，有熟地还有泽泻。所以这个方子其实在临床上还是非常好用的。它的作用就是补肾阴、生肾水，还有益气通阳，所以这个是适用于肾虚诸症。比如说我们皮肤科病里头，它是因为肾虚引起的，我们就可以用这个地龟汤，这个是地龟汤的类方配合刚才说的补肾八法，像缓补地龟汤，基础方加了山萸肉、生地和山药。刚才我们说的地龟汤的组成有熟地、黄芪、当归、泽泻和龟板。

所以对于治疗蛋白尿，我们就学习张老，通涩共施以消尿浊。其实我们有很多方子的通涩共施，比如说六味地黄，后面会介绍到为什么用山萸肉？用山药?因为山萸肉和山药是涩补，泽泻、茯苓是通补。所以六味地黄就是通涩共施的代表方。所以说叶天士说“非通无以导涩，非涩无以固精。”所以用药之机常需开合相济，该开的要开，该合的要合上。像膀胱一样，我们有时候治疗尿频、尿急、尿疼，膀胱开合失司了。补肾之法每需通涩共施，我们有很多医家他也喜欢用固肾的药像金樱子、芡实，但是他们不懂得通涩共施，因为你没有通的药，所以我们治蛋白尿效果我觉得真的是非常好。因为我们这个是通涩共施，所以浊窍开，清窍闭，通过用通药引导涩味药来固精，使补肾药更好的发挥补益的作用。

六味地黄丸里的泽泻，它是入膀胱的，开气化之源，与地黄相伍，能补少阴太阳之精。所以这个就是“非通无以导涩”，我们要通了，才能把精微物质留下。“非涩无以固精”，我们也知道肾是封藏之本，藏精而不泻，如果肾精亏虚了，固藏失职了，我光去补精，养阴而不固涩，那肾精恢复肯定就很难。所以叶天士说“非涩无以固精”，金匮肾气丸、六味地黄丸里头，比如说补脾启生水之源，不用白术，用的是山药，补肝用的是山萸肉，没有用白芍，因为山萸肉和山药都有固涩的作用，所以治疗蛋白尿我们就用补涩固精法，常选用像山萸肉、龙骨、牡蛎、莲子、莲须、覆盆子，但是我们要跟通法相搏，一定要配伍通法的效果才好。

我记得以前我跟我们原来肾科一个老师，他就跟我说生牡蛎能治蛋白尿，当时还不太明白，现在看来其实也就是涩补法之意。在涩补的时候张老说要区分一下，如果是因虚不固的，要用像固阴煎之类的，它是以补虚为主，补益为固涩，在补益中稍加收摄之药，因为不固而致虚的就要用景岳的秘元煎法，以涩固为补益，在涩固中，涩固的药更多，稍加补益之药。所以这个涩补法它也是分层次的。

另外治疗蛋白尿的时候我们要注重活血破瘀以通肾络，所以刚才说的通补法，其实这个通补法张老说一个是加入开气化之源，还有加入活血，所以两个层次的。活血通络法我们最常用的是当归芍药散加莪术。前面也说过聂老师喜欢用，聂莉芳老师用当归芍药散，当归芍药散，它可久用可常用，可活血可养血，都很熟，我就不花太多时间了。

另外蛋白尿难以消除，从中医看都是因为湿邪存在，所以说有一个国医大师说湿热不去蛋白难消。因为蛋白尿都是病程较长，反复发作，缠绵难愈，是因为有湿邪的存在，所以我们就会用祛湿来通肾络，常选用芳香化湿的佩兰、藿香、苍术、豆蔻，这些患者一伸出来舌苔都是厚腻的，还有淡渗利湿法，用茯苓、猪苓、薏仁、通草、泽泻，舌苔都是水滑，舌体胖大有齿痕。还有清热利湿法，就是车前子、滑石、海金沙、通草、萹蓄、瞿麦等。这个是祛湿通络，我们还有的时候用祛风除湿以通肾络。

像我们以藤通络。刚才我说的有很多医家认为用祛风除湿的药物，比如说青风藤、穿山龙、威灵仙、刘寄奴、鬼箭羽和雷公藤，雷公藤治疗蛋白尿效果也是非常好的。我临床也常用的青风藤和穿山龙，但是我不知道我们皮科的老师，我就发现青风藤它有的时候容易过敏，有的时候患者会出现严重的皮疹，但是随着患者过敏，它的蛋白尿就会相对很明显。所以当时我理解，蛋白尿是它有伏邪，它通过把伏邪透达到皮肤，所以我们很多病人出现皮疹之后肾病就好了，这个现象我也一直在观察，但是西医大夫可能认为这就是一个过敏，也可以请教一下我们皮科的老师。肾病患者常有皮肤瘙痒、头晕等等风邪的表现，所以我们治疗的时候也会选用祛风通络的一些药物，所以我最常用的是青风藤和穿山龙。(下周三继续)

·ARBOR DAYS·

本文根据赵文景教授在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。

整理者：

仪凡-北京中医医院

郏淑娟 王思晴 毛换伟 刘蕊

复合者-蒋姝枫-空军特色医学中心

责任编辑：昌平城南中心 徐晓静

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 迎接春色 邂逅美好 

THE  END

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