admin 【尹常健：胆囊息肉方-胆囊息肉】
尹常健应用胆囊息肉方经验介绍胡杨麟，张永
尹常健教授是山东省名医药专家，山东省中医院主任医师、教授，全国第四、五批老中医学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会理事，长期从事肝胆系统疾病中医临床研究，经验丰富，见解独到，颇有建树。笔者有幸跟师尹常健教授，受益匪浅。现将其应用胆囊息肉方治疗胆囊息肉的经验介绍如下。1、对胆囊息肉的认识胆囊息肉又称胆囊息肉样病变，是一类胆囊黏膜向胆囊腔内局限性隆起病变的总称，以胆固醇性息肉最常见。因胆囊息肉有恶变的可能性，中外医学界的普遍共识为1cm以上的胆囊息肉即应列为高危疾病，在临床也将胆囊息肉超过1cm列为手术指征，建议患者行胆囊切除术。胆囊切除后又可引发一系列的并发症又称为胆囊切除术后综合征，其发病率为10%～30%，例如引起胆道生理功能的紊乱以及胆道流体力学的改变，出现上腹部或右上腹部疼痛，脂肪泻、腹胀等消化不良的表现，及胆道感染甚至梗阻症状等。尹常健教授认为，临床上应该以患者生命健康和生存质量为考量，综合考虑患者的治疗意向，在胆囊息肉超过8mm时出于安全考虑即应建议切除，8mm以下可选择保守治疗，且定期超声随访观察，使胆囊息肉缩小或保持稳定以求不达到手术指征，最终达到保留胆囊及其功能的效果，防止并发症的产生。目前中医药对胆囊息肉的保守治疗相对于西医有一定的优势。2、经验述要尹常健教授认为，饮食不节、痰瘀内蕴是胆囊息肉发病的主要因素。胆囊息肉患者多因平素饮食不节，过量饮食肥甘厚腻，而致身形肥胖，损伤脾胃，《脾胃论》载有：“油腻厚味，滋生痰涎”，说明过食油腻会造成湿浊厚腻在体内酝酿成痰，而又“百病皆由痰作祟”，因此痰浊气血相搏结，影响肝胆的疏泄，导致气机郁滞，《血证论●吐血》中谓：“气结则血凝”，故气滞致血瘀，肝胆疏泄失司，胆汁排泄不畅，则痰浊瘀血塞阻于胆腑，有形实邪阻滞气机，络脉不通，痰浊凝血蕴里不散而成积，从而形成胆囊息肉。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出：“诸积之痰食死血，又未尝不先因气病也，故治积者，必兼行气涤痰，祛瘀消食，而后可耳。”因此对于有形实邪，不止要注意涤痰，还要兼顾祛瘀与消食。故尹常健教授认为临床上治疗胆囊息肉在注意调理肝胆的同时也要注重调理脾胃，应以化痰散结、祛瘀消积的方法治疗已形成的胆囊息肉病灶，兼需注重调理饮食，并加强锻炼以增加过量肥甘厚腻的消耗。
尹常健教授应用胆囊息肉方治疗胆囊息肉
药物组成：海蛤壳、炒王不留行、麸炒白术、黄芪各30g，败酱草、麸炒苍术、浙贝母各20g，三棱、莪术、醋香附、皂角刺各12g，郁金、当归、醋鳖甲各15g。
该方着重强调海蛤壳的使用，海蛤壳其性咸、平，咸能软坚，《本草纲目》中说海蛤壳可“清热利湿、化痰饮、消积聚”，为化痰圣药且颇具软坚散结之功，善治瘿、瘤、积、聚、痔疮等症。方中重用王不留行，因其具有活血通经消肿的功效，且炒后利于有效成分的煎出，增强走散力，故本方中选用炒王不留行。佐以浙贝母，能清化痰涎、散结消痈。黄芪，可健脾补中，现代药理研究表明其具有促进机体代谢的功能。当归、黄芪二者合用能增强补气生血功效。而败酱草具有很好的消痈排脓、祛瘀止痛功效，多用它来治疗痈疮。应用麸炒白术、麸炒苍术燥湿健脾以化痰。三棱、莪术二者均入肝、脾经，两者相伍，可共奏破血逐瘀消癥、行气消积止痛之功，在临床常可用于治疗癥瘕积聚和痞块。香附归肝、脾经及三焦经，具有疏肝解郁、理气止痛的功效，醋制后能使其疏肝止痛的作用增强，并能消食化滞。皂角刺具有软坚透络的功效，与活血软坚的炒王不留行配伍使用可以涤痰散结，能去痰瘀以消肿痛。郁金有活血止痛、行气解郁的功效，现代药理研究表明郁金可以促进胆汁的分泌，且有助于抗血脂。因醋制具有增强药物入肝消积、软坚散结的作用，故方中的鳖甲采用醋鳖甲，以增强软坚散结消积的作用。方中诸药合用，软坚消积，攻补兼施，化痰与祛瘀并重，兼以补气活血以祛瘀、健脾燥湿以化痰，共奏化痰散结、祛瘀消积之功。
尹常健教授临床应用胆囊息肉方时，综合脉证，四诊合参，结合自己丰富的临床经验随症加减化裁，例如若患者不欲饮食，则可加用“焦三仙”即焦山楂、麸神曲、炒麦芽以消积化滞；
若患者失眠健忘，则可加用柏子仁、炒酸枣仁、琥珀粉以宁心安神；
若患者肝郁胁痛，则可加用柴胡、制延胡索以疏肝止痛；
若患者胃脘不适，可加用清半夏、黄连、制吴茱萸以奏辛开苦降、温中和胃之功。3、验案举隅例1罗某，男，33岁，2019年7月7日初诊。右胁下胀闷1个月。患者于2019年6月29日行常规体检时腹部彩超示胆囊息肉，症见：偶见右胁肋下胀闷，纳差，不欲饮食，饮食油腻，眠尚可，小便可，大便黏、日一次。舌淡胖、苔黄腻，脉弦滑。辅助检查示：BMI：26.66kg/m2。腹部彩超：①轻度脂肪肝，②胆囊息肉（0.2cm×0.3cm）。查肝功示：ALT 53U/L，AST 33U/L，TBIL 15μmol/L，DBIL 2.6μmol/L，CHOL 4.91mmol/L，TG 1.9mmol/L。药用：炒王不留行、麸炒白术、黄芪、海蛤壳各30g，败酱草、麸炒苍术、浙贝母各20g，三棱、莪术、醋香附、皂角刺各12g，郁金、当归、醋鳖甲各15g，焦山楂、麸神曲、炒麦芽各9g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：患者右胁下胀闷好转，纳尚可，食欲好转，眠可，小便可，大便黏、日1次。舌淡胖、苔薄黄，脉弦滑。上方去麸神曲、炒麦芽，继服3个月。仍清淡饮食、坚持锻炼。三诊：患者现无明显不适，纳眠可，小便可，大便日1次，质可，舌淡红、苔薄白，脉弦。查腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。BMI：24.47kg/m2，查肝功示：ALT 34U/L，AST 41U/L，TBIL 13μmol/L，DBIL 2.4μmol/L，CHOL 3.2mmol/L，TG 1.1mmol/L。二诊方继服14剂。嘱至少每3个月复查1次腹部彩超。随诊1年，控制良好。按：该患者平素常于外就餐，饮食不规律，过于油腻，兼事务繁忙少于锻炼，长此以往痰浊瘀血凝聚于体内，由此形成胆囊息肉，证属痰瘀内蕴，故尹常健教授采用胆囊息肉方以奏化痰散结、祛瘀消积之功，由此化解已形成的胆囊息肉病灶。且患者近来出现纳呆症状，故方中加用消积化滞之品调理脾胃。例2信某，女，27岁，2019年9月21日初诊。右胁肋下胀满加重1周余。患者于2018年8月常规体检时行腹部彩超发现胆囊炎、胆囊息（2mm×4mm），今年2019年9月查体腹部彩超示胆囊炎、胆囊息肉（4mm×5mm）。症见：右胁肋下胀满，口黏腻，纳一般，厌油腻，眠差，多梦，小便可，大便黏、日两次。舌色淡、舌体胖大、苔白，脉沉细。辅助检查示：BMI：25.9kg/m2。腹部彩超：①胆囊炎，②胆囊息肉（4mm×5mm）。肝功：ALT 8U/L，AST 10.1U/L，TBIL 12.8μmol/L，DBIL 5.0μmol/L，CHOL 5.57mmol/L，TG 1.7mmol/L。药用：炒王不留行、麸炒白术、黄芪、海蛤壳各30g，败酱草、麸炒苍术、浙贝母各20g，三棱、莪术、醋香附、皂角刺各12g，郁金、当归、醋鳖甲、炒酸枣仁、柏子仁各15g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：右胁肋下胀满较前稍减轻，仍口黏腻，纳可，眠一般，小便可，大便质黏，日1次。舌淡红、体胖大、苔薄白，脉沉细。初诊方继服3个月，坚持锻炼，忌食海鲜、油腻，3个月后复诊时行腹部彩超检查。三诊：患者现已无明显不适，纳眠可，小便可，大便调、日1次，舌淡红、苔薄白，脉细。辅助检查示：腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。BMI：23.6kg/m2。肝功：ALT 23U/L，AST 32U/L，TBIL 16.4μmol/L，DBIL 4.5μmol/L，CHOL 3.26mmol/L，TG 0.8mmol/L。初诊方去酸枣仁、柏子仁，继服14剂。嘱至少每3个月复查1次腹部彩超。随诊1年，控制良好。按：该患者平素喜食油腻，爱食海鲜等含胆固醇、油脂较高食物，形成了痰浊瘀血凝聚于胆囊，形成胆囊息肉，证属痰瘀内蕴，尹常健教授采用胆囊息肉方以化痰散结、祛瘀消积治疗已形成的病灶。且因患者近来睡眠质量差，故在原方中加用调理睡眠之品改善患者睡眠质量。4、体会中医认为，胆为六腑之一，因其生理功能独特，又称作奇恒之腑。《切白虎通》谓：“胆者，肝之府也”，《难经》提到“：胆在肝之左叶间，盛精之三合”，即指胆位于肝旁，胆和肝脏的经脉相连接，肝与胆二者相辅相成，肝脏分泌胆汁，胆贮存和排泄胆汁，胆道畅通，胆气和降，胆汁才能顺利及时排入肠道，以助于肠胃中饮食物的消化和吸收。胆囊息肉属中医胆胀、胁痛、癥瘕、痞块等。其中胆胀病名始见于《灵枢经●胀论》篇，谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”这不但提到了胆胀的病名，也指出了胆胀的症状有胁痛。息肉之名则见于《灵枢经●水胀》篇谓：“肠蕈何如……气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉内生”，且指出息肉与癥瘕有关。《丹溪心法●积聚痞块》则说道：“痞块在中为痰饮，在右为食（一云痰），积在左为血块。气不能做块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”故有形实邪可称作为痞块。胆囊息肉患者一般没有明显不适，因此难以引起重视。患病者常过多进食肥甘厚腻的食物，且缺乏锻炼，偶症见胁下及肩背有不适感，或胀痛或胀闷，患者自觉右胁肋下堵闷，常欲欠身，厌油纳呆等。在临床上，应用彩色多普勒超声诊断胆囊息肉样病变的精确度较高，故常用于诊断。
尹常健应用胆囊息肉方经验介绍胡杨麟，张永山西中医2020年8月第36卷第8期
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