以患者为中心，T2DM全新治疗路径让患者获益多重

*仅供医学专业人士阅读参考

ADA/EASD共识再次强调“以人为中心”的T2DM全程管理策略，GLP-1RA治疗地位步步攀升，看权威专家如何解读。


2型糖尿病（T2DM）是一种病程长、难以控制、病情易反复的慢性疾病，其治疗需要兼顾患者血糖、体重、心血管风险因素的控制以及合并症和并发症的管理。近年来，“以患者为中心”的T2DM管理理念被国内外各大糖尿病相关指南所推崇，最新版《美国糖尿病协会/欧洲糖尿病研究协会（ADA/EASD）：2型糖尿病高血糖管理共识》（下文简称“ADA/EASD共识”）再次强调了“以患者为中心”的T2DM全程管理策略。基于此，“医学界”特别邀请北郭立新教授和解放军总医院第八医学中心申晶教授针对2022 ADA/EASD共识更新分享糖尿病相关诊疗经验。

全程管理，新版共识再次强调“以人为中心”

随着糖尿病相关研究的不断深入，糖尿病的治疗理念已经从最初的“强化降糖”转变为“制定个性化降糖目标”，再到现在的“以患者为中心”的综合管理。

“以患者为中心的治疗策略，是指在评估关键患者特征的基础上进行治疗方案的选择。”郭立新教授解释道，“这里的中心是指医者需要综合考量患者的年龄、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、体重、合并症、是否有低血糖甚至严重低血糖、主观驱动性情况、抑郁情况、认知状态等因素，同时也要结合患者经济情况，对患者进行有效的疾病管理，其中，患者的治疗意愿和患者期待达成的目标非常重要。”

值得关注的是，新版ADA/EASD共识再次强调了“以（病）人为中心”的T2DM全程管理策略，同时，进行了一系列更新，囊括了四大要点：
■首次提出“个人优先选择权”，表示患者自身特征是决定治疗方案选择的关键[1,2]。有研究显示，由于多种原因，医生与患者能够进行良好沟通的比例不足5%[3]。“对于糖尿病这一复杂的慢性疾病来说，医患双方及时沟通、共管疾病尤为重要。”申晶教授表示，“患者和患者家属参与到糖尿病管理中对于患者血糖控制以及并发症的及早发现与治疗都具有非常重要的意义。”
■新增减重目标，强调降糖和减重目标并重[1,2]。DCCT和UKPDS经典研究提示[4,5]：强化降糖带来显著获益，但同时也不能忽视减重对糖尿病缓解的重要作用。申晶教授指出：“糖尿病患者中合并超重和肥胖的患者比例与日俱增，反之，肥胖和超重也会加重血糖恶化、加速糖尿病进展。减重不仅能够提高患者血糖达标率，还能改善患者血压、血脂，促进代谢指标改善，提高糖尿病缓解率。”
■考虑合并症状态，新增对心肾保护的影响[1,2]。研究显示，糖尿病患者缺血性卒中发病风险为非糖尿病患者的2.27倍[6,7]，慢性肾脏疾病（CKD）患病率为非糖尿病患者的近4倍，这些合并症会提高糖尿病患者死亡率[8,9]。因此，重视T2DM患者的心肾保护对延缓疾病进展、提高患者长期获益至关重要。
■更加重视“糖尿病自我管理的教育和支持（DSMES）”[1,2]。DSMES致力于临床、教育、社会心理和行为方面的照顾，能够促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，对糖尿病患者的临床、心理和社会行为方面都有明确的益处。由于临床证据的不断涌现，糖尿病的管理理念也在不断革新，近年来疾病诊疗策略改变良多。郭立新教授总结道：“糖尿病作为一种需长期治疗的慢性疾病，及时根据最新证据调整治疗方案对患者的获益尤为重要。新版ADA/EASD共识不断深化'以患者为中心’的治疗理念。倡导多种因素共同管理，注重体重优化，从而减轻糖尿病并发症，最终改善患者的生活质量。”

有的放矢，T2DM药物治疗推荐路径更新

ADA/EASD共识与时俱进地更新了T2DM管理药物的推荐路径图，不再将二甲双胍联合生活方式改变作为一线治疗，而是依据患者自身疾病特征，按照不同的“治疗目标”进行了分类推荐。
申晶教授指出，对于T2DM合并心肾高风险的患者，需要以“降低心肾不良事件风险”作为患者的主要治疗目标。
新版共识增加了对心血管高危人群（年龄≥55岁，合并2种及以上其他危险因素，包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常以及蛋白尿）的高血糖管理，建议与确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者相同，应用有循证获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。郭立新教授指出，未确诊ASCVD但伴多种心血管危险因素的人群中，经证实有心血管获益的GLP-1RA可用于减少主要心血管不良事件（MACE），经证实有心肾获益的SGLT-2i可用于减少心力衰竭（HF）和改善肾脏预后。
此外，共识强调了糖尿病合并CKD患者的降糖治疗。郭立新教授指出：新的观念强调对于已确诊CKD，估算的肾小球滤过率（eGFR）≥20 ml/min/1.73m2，尿白蛋白肌酐比（UACR） 30mg/g的患者，应启动经证实有益的SGLT-2i，以减少UACR，改善肾脏预后，减少MACE和HF，具体适应症和eGFR阈值要依据不同地区证据及药监部门批准而定。
对于合并超重或者肥胖的T2DM患者，申晶教授指出：“要将减重视为与降糖并重的治疗策略。可以选择GLP-1RA这一类能够有效降糖并兼有减重作用的药物。”

三重获益，GLP-1RA在指南共识中的地位步步攀升


回顾中国T2DM防治指南，GLP-1RA类药物首次被指南推荐纳入治疗路径是在《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》，GLP-1RA被推荐为降糖治疗的三线用药[10]。
2017年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》中GLP-1RA的推荐级别得到了提高，可作为T2DM患者的二线用药[11]。
2020年，GLP-1RA在指南中的地位更上一步。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》明确指出[12]，合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》指出， GLP-1RA可以作为老年T2DM患者的二线治疗用药，而一旦具有ASCVD和CKD，可以作为优先选择。

时至今日，最新版的ADA/EASD共识指出，对于合并ASCVD以及心血管高风险因素的患者，GLP-1RA作为一线首选之一[1]。由此可见，自GLP-1RA类药物诞生以来，其在指南共识中的地位步步攀升。郭立新教授团队一项研究[13]揭示了肠促胰素类药物暴露和MACE的风险比（HR）之间的线性暴露-反应关系。研究得出如下结论：肠促胰素类药物治疗的心血管获益可能发生在GLP-1RA暴露水平较高和暴露时间增加时，累积暴露剂量可能是一个决定性因素。

对此，申晶教授表示：“近年来随着GLP-1RA循证证据涌现，人们逐渐发现部分GLP-1RA可具有降糖之外的获益，能够助力患者在降糖、降低ASCVD风险、改善代谢综合征等方面获益，优势较全面，因此其在临床治疗中的应用也日益广泛，而心血管获益也是在一定累积暴露剂量下实现的，因此治疗也需要达到一定的时程。”
此外，“对于T2DM的治疗，目前临床上越来越强调安全达标与优质降糖，注重减少、延缓并发症的发生发展以及对患者重要脏器尤其是心血管的保护，GLP-1RA在这一方面优势显著”，郭立新教授补充道。然而，目前国内应用GLP-1RA治疗T2DM的比例仍较低，郭立新教授呼吁基层医生要加强对GLP-1RA在减轻心血管多重危险因素等方面作用的认知，以求改善更多患者的临床结局。

小结

随着循证证据的增加，T2DM的管理理念以及治疗路径也在不断更新。新版ADA/EASD共识再次强调了自身特征是决定治疗方案选择的关键。GLP-1RA作为一种新型降糖药近年来备受关注，其能够在高效降糖的同时改善患者心肾预后，为患者带来多重获益，优势显著，在指南共识中占据了举足轻重的地位。相信随着临床治疗经验的累积，GLP-1RA能够惠及更多患者，开启T2DM治疗的新篇章。
专家简介

郭立新 教授
北·国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院医学博士、二级教授、主任医师、博士研究生导师北 · 国家老年医学中心 内分泌科主任中华医学会糖尿病学分会 候任主任委员中国医师协会内分泌代谢科分会 副会长中国研究型医院学会糖尿病专委会 副主任委员北京医师协会内分泌分会 会长北京医学会 常务理事北京医学会糖尿病学分会 名誉主任委员北京慢性病预防与控制研究会  常务副会长《国际内分泌代谢杂志》副主编；CDTM副主编；《中国医学前沿杂志》副主编；《中华糖尿病杂志》副总编；《医学参考报·内分泌专刊》主编；主要研究方向：糖尿病及其并发症、糖尿病共病、老年内分泌代谢疾病；发表论文310余篇，其中SCI论文80余篇获首届”国之名医”称号，”全国五一劳动奖章”获得者，享受国务院特殊津贴专家
专家简介

申晶 教授
解放军总医院第八医学中心 内分泌科主任  医学博士 副主任医师主要研究方向为干细胞与胰腺再生、器官移植与内分泌代谢紊乱 、糖尿病大血管并发症发病机制及防治担任全军内分泌代谢病专业委员会青年委员会 副主任委员北京医学会糖尿病学分会  委员兼学术秘书中华老年学与老年医学学会 糖尿病分会 常委中华医学会糖尿病学分会代谢性大血管病变学组（筹）  委员兼秘书《人民军医》杂志执行编委  ，《中华糖尿病杂志》及《国际内分泌代谢杂志》审稿人发表SCI收录及国家统计源期刊收录论著多篇承担和参与多项国家自然科学基金研究项目
参考文献：[1]Davies MJ, et al. Diabetologia. 2022 Sep 24;1-42. [2]ADA. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1)S1–S232.[3]Worldwide Independent Network of Market Research, Patient-Doctor Global Communication Assessment, Fall, 2010.[4]DCCT research group.N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86. [5]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):837-53.[6]Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2215-22.[7]Morton JI, et al. J Neurol Sci. 2022 Mar 15;434:120149.[8]Zhuang ZH, et al. CKJ. 3 August, 2022. [9]Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(2):302-8.[10]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病杂志. 2014;22(08):2-42.[11]中华医学会糖尿病学分会. 中国实用内科杂志. 2018;38(04):292-344.[12]中华医学会糖尿病学分会. 国际内分泌代谢杂志. 2021;41(05):482-548.[13]Pan Q, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:893971.
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